IKATAN KELUARGA SILAT PUTERA INDONESIA

“KERA SAKTI”
PUSAT : MADIUN JAWA TIMUR
CABANG PATI
Ds. Soneyan RT. 07 RW. 02 Kab. Pati 59154 Jawa Tengah Hp. 085223171309
AKTA NOTARIS : HARI SUBAGYO, SH NOMOR : 01. TANGGAL 05 APRIL 2001
SK- KEMENKUMHAM : AHU-0034330.AH.01.04.Tahun 2015
PENGESAHAN PENGADILAN NEGERI NOMOR : 3 / pend.445/2001 tanggal : 10 April 2001

FORMULIR PENGESAHAN TK. I

SABUK KUNING KE SABUK BIRU
TANGGAL : 09 NOPEMBER 2023
HARI / JAM : KAMIS / 15.00 WIB s/d SELESAI
TEMPAT : PADEPOKAN IKS. PI KERA SAKTI - PUSAT
ANGKATAN : 137
PENGESAHAN : JARAK DEKAT
KELAS : REMAJA
WILAYAH : KABUPATEN PATI
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :
NAMA MUHAMMAD SULIS PURNOMO
TEMPAT / TGL. LAHIR PATI, 3/15/2008
ALAMAT Desa/Kel WONOKER Rt. 03 Rw. 07
Kec.TRANGKIL Kab. PATI
PEKERJAAN PELAJAR
TEMPAT LATIHAN LAP. WONOKERTO, NGGANDONG
NAMA AYAH / IBU PARNO / -
NAMA PELATIH ADI NUGROHO ,
ALAMAT PELATIH WONOKERTO
UKURAN BAJU L
Dengan ini menyatakan diri menjadi Warga IKS. PI KERA SAKTI TK. I dengan sukarela dan sanggup memenuhi
persyaratan sebagai berikut :
1. Menyerahkan PAS FOTO setengah badan ukuran 2 x 3 sebanyak 2 lembar dengan Background / selambu biru
2. Menyerahkan PAS FOTO satu badan ukuran 7 x 10 sebanyak 1 lembar, dibelakang foto ditulis identitas lengkap.
3. Sudah berusia 13 tahun keatas
4. Tidak mempunyai sakit syaraf dan ayan
5. Tidak akan menuntut Perguruan apabila selama latihan / ujian mengalami keseleo, lecet, dsb.
6. Menyerahkan buah-buahan (bebas) sebagai penghormatan kepada Warga/Pendekar angkatan sebelumnya
7. Menyatakan diri tidak terikat / keluar dari Perguruan lain.
8. Melampirkan foto copy Sertifikat Sabuk Kuning.
9. Membayar biaya Pengesahan dengan rincian :
a. Untuk Pusat sebesar : Rp 840.000,-
(guna Lambang, Ijazah, sabuk, KTA, Amalan, Padepokan, Kalender)
b. Transport ke Madiun (Kendaraan Bus) : Rp 125.000,-
c. Tasyakuran : Rp 50.000,-
d. Kas cabang : Rp 100.000,-
e. Pengcab : Rp 40.000,-
f. Kas Ranting : Rp 175.000,-
g. Dewan Tehnik : Rp 20.000,- +
JUMLAH : Rp 1.350.000,-

Menyetujui,
Orang Tua / Wali Murid Calon Warga

- MUHAMMAD SULIS PURNOMO

Pelatih Ketua Ranting

ADI NUGROHO A. NUR ROKHIM .

Ketua Cabang
IKS PI KERA SAKTI

FAHRUL MUSTAFUDDIN, S.H

 IKATAN KELUARGA SILAT PUTERA INDONESIA
“KERA SAKTI”
PUSAT : MADIUN JAWA TIMUR
CABANG PATI
Ds. Soneyan RT. 07 RW. 02 Kab. Pati 59154 Jawa Tengah Hp. 085223171309
AKTA NOTARIS : HARI SUBAGYO, SH NOMOR : 01. TANGGAL 05 APRIL 2001
SK- KEMENKUMHAM : AHU-0034330.AH.01.04.Tahun 2015
PENGESAHAN PENGADILAN NEGERI NOMOR : 3 / pend.445/2001 tanggal : 10 April 2001

FORMULIR PERSAUDARAAN
UNTUK TINGKAT I / II

Dengan ini kami

NAMA : MUHAMMAD SULIS PURNOMO

TEMPAT, TGL LAHIR : PATI, 3/15/2008.
ALAMAT : WONOKER - TRANGKIL - PATI
TEMPAT LATIHAN : LAP. WONOKERTO, NGGANDONG .
SISWA DARI : ADI NUGROHO ,

Memperkenalkan diri kepada Bapak/Sdr/Sdri Saudara Tua Perguruan yang namanya tercantum dibawah
ini untuk mohon TANDA TANGANNYA dalam rangka mempererat Persaudaraan dan Persyaratan kami
untuk ikut Pengesahan :

NO NAMA WARGA / PENDEKAR ALAMAT TANDA TANGAN

- Permintaan Tanda Tangan tidak boleh dipersulit / dihukum

- Formulir ini harap dikumpulkan lagi di Pusat bersama Formulir Pengesahan