REKENING BANK

SURAT KETERANGAN DOMISIL

 YAYASAN NURUL UMMAH GARUT
PAUD NURUL UMMAH
Izin Operasional Nomor : 421.11/2525 disdik
SK KEMENKUMHAM RI No : AHU-0028112.AH.02.12 Sekertariat : JL. Ahmad Yani Timur
Kp. Ciparay RT/RW 02/01 No. 494 Kelurahan. Karangmulya Kecamatan Karangpawitan - Garut

M.8
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
Nomor : 10.005.5/3/P.N.UMMAH/00.7/1113/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lelis Adawiyah

NIK : 3205334107950034
Tempat, Tgl. Lahir : Garut, 06 – 06- 1995
Jabatan : Kepala Sekolah
Lembaga : Paud Nurul Ummah
Alamat : JL. Ahmad Yani Timur Kp. Ciparay RT/RW 02/01 No. 494 Kelurahan.
Karangmulya Kecamatan Karangpawitan - Garut
Email : ummahpaudnurul@gmail.com
No.Rekening : 0097157472101
Bank BJB An : Paud nurul ummah

Menyatakan sanggup menjaga kerahasiaan dan akuntabilitas pihak pemberi bantuan CSR
(Corporate Social Responsibility).

Garut, 20 November 2021

Kepala Sekolah
\

Materai dan stempel

LELIS ADAWIYAH
 YAYASAN NURUL UMMAH GARUT
PAUD NURUL UMMAH
Izin Operasional Nomor : 421.11/2525 disdik
SK KEMENKUMHAM RI No : AHU-0028112.AH.02.12 Sekertariat : JL. Ahmad Yani Timur
Kp. Ciparay RT/RW 02/01 No. 494 Kelurahan. Karangmulya Kecamatan Karangpawitan - Garut

SURAT PERNYATAAN TUNDUK PATUH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lelis Adawiyah

NIK : 3205334107950034
Tempat, Tgl. Lahir : Garut, 06 - O6- 1995
Jabatan : Kepala Sekolah
Lembaga : Paud Nurul Ummah
Alamat : JL. Ahmad Yani Timur Kp. Ciparay RT/RW 02/01 No. 494 Kelurahan.
Karangmulya Kecamatan Karangpawitan - Garut
Email : ummahpaudnurul@gmail.com
No.Rekening : 0097157472101
Bank BJB An : Paud nurul ummah

Dengan ini menyatakan tunduk dan patuh pada ketentuan serta syarat-syarat umum,
syarat administrasi dan syarat-syarat teknis yang telah ditentukan oleh pemberi Dana Hibah.

Demikian Surat Pernyataan tunduk ini kami buat dengan secara sadar dan sebenar-
benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur, 20 November 2021

Kepala Sekolah

Materai dan stempel

LELIS ADAWIYAH

YAYASAN NURUL UMMAH GARUT

 PAUD NURUL UMMAH
Izin Operasional Nomor : 421.11/2525 disdik
SK KEMENKUMHAM RI No : AHU-0028112.AH.02.12 Sekertariat : JL. Ahmad Yani Timur
Kp. Ciparay RT/RW 02/01 No. 494 Kelurahan. Karangmulya Kecamatan Karangpawitan - Garut

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nama : Lelis Adawiyah

NIK : 3205334107950034
Tempat, Tgl. Lahir : Garut, 06 – 06 - 1995
Jabatan : Kepala Sekolah
Lembaga : Paud Nurul Ummah
Alamat : JL. Ahmad Yani Timur Kp. Ciparay RT/RW 02/01 No. 494 Kelurahan.
Karangmulya Kecamatan Karangpawitan - Garut
Email : ummahpaudnurul@gmail.com
No.Rekening : 0097157472101
Bank BJB An : Paud nurul ummah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Hibah dari Yayasan Japan Foundation, apabila dikemudian hari atas
penggunaan dana bantuan dari Yayasan Japan Foundation tersebut di atas mengakibatkan
kerugian bagi pemberi hibah maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait dana Bantuan Hibah dari Yayasan Japan Foundation
disimpan sesuai dengan ketentuan pada penerimaan bantuan untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Garut, 20 November 2021

Kepala Sekolah

Materai dan stempel

LELIS ADAWIYAH

YAYASAN NURUL UMMAH GARUT

 PAUD NURUL UMMAH
Izin Operasional Nomor : 421.11/2525 disdik
SK KEMENKUMHAM RI No : AHU-0028112.AH.02.12 Sekertariat : JL. Ahmad Yani Timur
Kp. Ciparay RT/RW 02/01 No. 494 Kelurahan. Karangmulya Kecamatan Karangpawitan - Garut

RAB PERSETUJUAN
PEMBANGUNAN PAUD NURUL UMMAH

NO NAMA KEGIATAN SAT VOL HARGA JUMLAH

PEMBANGUAN SEKOLAH
1. 1 3 100.000.000 300.000.000
DARI NOL
2. RUANG SERBAGUNA 1 1 50.000.000 50.000.000
RUANG KAMAR MANDI &
3 1 1 40.000.000 40.000.000
WC SISWA
RUANG KAMAR MANDI &
5. 1 1 40.000.000 40.000.000
WC GURU
6. PENGADAAN TANAH 1 1.000 150.000 150.000.000
ARMADA SEKOLAH
1 1 180.000.000
a. Mobil
7 Tipe Grand max xmb 1.3D 200.000.000
b. Motor
1 1 20.000.000
beat
PENGADAAN INSTALASI AIR
8. 1 1 70.000.000 70.000.000
MINUM
PENGADAAN INSTALASI
9. 1 1 30.000.000 30.000.000
LISTRIK
10. PENGADAAN ATK 2 2 16.000.000 32.000.000
PENGADAAN ALAT
11. MULTIMEDIA 1 1 88.000.000 88.000.000
PEMBELAJARAN
JUMLAH 1.000.000.000

Garut, 20 November 2021

Kepala Sekolah

LELIS ADAWIYAH
STRUKTURAL