SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama orang tua : ………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………..

Nama mahasiswa : ………………………………………………………..

NIM : ………………………………………………………..

Prodi : ………………………………………………………..

menerima vaksin : (1) satu kali (2) dua kali

Dengan ini kami menyatakan:

1. Menyetuji dan mengizinkan anak kami untuk mengikuti proses Pembelajaran Tatap
Muka tahun 2021/2022 di lingkungan FKIP UMS.
2. Membebaskan FKIP UMS dari segala tuntutan, gugatan, tanggung jawab hukum,
dan/atau kerugian apapun yang timbul akibat pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan dari
siapapun dan pihak manapun.

..........................., ........................ 2021

Yang membuat pernyataan,

Orang tua mahasiswa,

……………………………………