SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : …………………………………….

Tempat & Tgl Lahir : …………………………………….

Alamat Asal : …………………………………….

Menyatakan siap untuk menjadi Mahasiswa/Mahasiswi Sekolah Tinggi Ilmu Da’wah Mohammad Natsir Dewan
Da’wah Islamiyah Indonesia dengan ketentuan sebagaimana berikut:

1. Siap mengikuti sampai selesai seluruh perkuliahan, program, kegiatan dan aturan yang berlaku selama
proses pembelajaran.
2. Apabila saya mengundurkan diri tanpa ada alasan syar’i atau melakukan pelanggaran yang berakibat saya
dikeluarkan dari STID Mohammad Natsir, maka saya siap mengembalikan beasiswa sebesar Rp. 750.000
per-bulan.
3. Siap menerima hasil evaluasi studi setiap semester untuk menentukan layak atau tidak layaknya saya
melanjutkan studi pada semester berikutnya di STID Mohammad Natsir.
4. Saya bersedia untuk menunda pernikahan sampai saya lulus dari program Pesantren Mahasiswa/i
5. Siap melaksanakan pengabdian da’wah dua tahun setelah selesai dari semester Delapan sebagai salah satu
syarat memperoleh Ijazah STID Mohammad Natsir.
6. Siap berkhidmat kembali di Dewan Da’wah Pusat ataupun Daerah ketika diminta secara resmi setelah
menyelesaikan tugas pengabdian.
7. Apabila di kemudian hari saya melakukan hal-hal yang bersifat melanggar peraturan yang berlaku serta
tidak menunjukkan keseriusan dan kesungguhan dalam studi, maka saya bersedia untuk mendapatkan sanksi
dan teguran dari pihak Sekolah Tinggi Ilmu Da’wah Mohammad Natsir baik lisan maupun tulisan yang akan
ditembuskan kepada orangtua/wali.
8. Apabila proses teguran telah dijalankan, akan tetapi saya tidak menunjukkan perubahan yang signifikan,
maka saya bersedia untuk diskors atau dikeluarkan dari Sekolah Tinggi Ilmu Da’wah Mohammad Natsir.
9. Pada kasus-kasus tertentu yang bersifat ekstrim, maka saya bersedia diskors atau bahkan dikeluarkan dari
STID Mohammad Natsir tanpa harus melalui proses teguran atau peringatan sebelumnya.

Jakarta, .......................................
Yang Menyatakan, Orangtua/Wali,

materai 10.000
(……………………………………) (……………………………………)
Nama mahasiswa & Tanda Tangan Nama Terang & Tanda Tangan