PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

KECAMATAN PETIR
KANTOR KEPALA DESA PADASUKA
Jl.,Desa Padasuka Kecamatan Petir Kabupaten Serang Kode Pos 42172

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Padasuka Kecamatan Petir Kabupaten Serang Provinsi
Banten menerangkan bahwa :
Nama : SUPRI WAGEWATI (Alm)
Nik : 3604194706670003
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga negara/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kp.Rego Secang Rt 007/002 Ds.Padasuka Kecamatan Petir Kabupaten Serang
Provinsi Banten,
Adalah benar nama tersebut diatas warga desa kami,dan telah meninggal dunia pada: Tanggal 30 Maret
2021 Jam 7.30 Wib RUMAH KEDIAMAN, Sebab kematian SAKIT, dan bedasarkan data pada kami
Almarhum / Almarhumah meninggalkan Tanggungan /ahli waris sebagai berikut:

No Nama L/P NIK Tempat/Tgl lahir Hub Keluarga

1 SANUSI L 3604190705650005 SERANG,07-05-1965 SUAMI
2 TATI P 3604194509890006 SERANG,05-09-1989 ANAK
3 BAHTIAR L 3604192811920002 SERANG,28-11-1992 ANAK
4 SAIYAH P 3604194111980002 SERANG,01-11-1998 ANAK
5 ERSA P 3604195609010002 SERANG,16-09-2001 ANAK

Demikian surat keterangan ahli waris ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila keterangan yang
Saya berikan ini tidak benar ,saya bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku,

Padasuka, April 2021

Saksi-saksi: Ahli Waris:

1, H.SANUSI …………… 1, SANUSI ( …………………………)

2. NURHASANAH ……. ……. 2.TATI (…………………………)

3.BAHTIAR (…………………………)

4. SAIYAH (………………………….)

5. ERSA (……………………….…)

No Reg : ………………………………………... No Reg :…………………………………………

Tanggal: ………………………………………… Tanggal: …………………………………………
Mengetahui, Mengetahui,
CAMAT PETIR Kepala Desa Padasuka

………………………………………. ………………………………………
Nip: