PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

KECAMATAN PETIR
KANTOR KEPALA DESA SINDANGSARI
Jl. Raya Serang Km 04 Ds Sindangsari Kecamatan Petir Kabupaten Serang Kode Pos 42172

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, para Ahli Waris dari Almarhum/Almarhumah RASIM
Menerangkan dengan sesungguhnya dan sebenarnya bahwa RASIM Tempat tinggal terakhir di
Kp.Kepandean Desa Sindangsari Kecamatan Petir Kabupaten serang Provinsi Banten,Pada Hari Jumat
Tanggal 02-07-2021,Jam 08.30 Wib telah Meninggal Dunia di Rumah Kediaman, dari pernikahan
Almarhum/Almarhumah tersebut diatas dengan Isteri/Suami SOHIPAH Telah dilahirkan dan kini masih
hidup 5( Lima ) Orang Anak yakni :

1. SOLIHIN
2. RINA KARTIKA
3. JEA HABIBI
4. EGA SEBE SURYANA
5.DEDE LINDAPURA

Demikian kami Isteri/Suami dari 5( Lima ) Orang anak tersebut adalah benar-benar Ahli Waris dari
mendiang RASIM dan tidak ada lagi Ahli Waris yang lain selain tersebut diatas,dan kami bertanggung jawab
atas kebenaran dari surat pernyataan ini

Saksi-saksi: Para Ahli Waris:

1. SOHIPAH ( ……………………… )

1, ………………………… ( ……………………………. ) 2. SOLIHIN

( ……………………….. )
2, ………………………….. ( ……………………………. )
3. RINA KARTIKA
( …………………………)
4. JEA HABIBI
( ………………………….)
5. EGA SEBE SURYANA ( …………………….
……)
6. DEDE LINDAPURA ( ………………………. )

No Reg : …………………………………………………… No Reg : ……………………………………………………….

Tanggal : ………………………………………………….. Tanggal : ………………………………………………………
Dikeluarkan oleh kami, Di keluarkan oleh kami,
CAMAT PETIR Kepala Desa Sindangsari

…………………………………………………………… ……………………………………………………..