Timestamp Nama Pewawancara Tanggal Wawancara Kode Rumah Tangga

Kabupuaten Kecamatan Kelurahan/Desa Dusun No. Responden

Alamat Lengkap Suku Bangsa
Agama Kesakitan : Apakah ada anggota keluarga yang sakit dalam 3 bulan terakhir
Jika ya, Sakit apa : Apabila anggota keluarga sakit, dibawa ke
Untuk apa keluarga memanfatkan pelayanan kesehatan?
Jaminan kesehatan yang dimiliki keluarga:
Masalah kesehatan yang sering/sedang terjadi pada keluarga saat ini :
Berapa kali kebiasaan keluarga makan dalam sehari :
Jenis makanan yang dikonsumsi keluarga setiap hari : (jawaban boleh lebih dari satu)
Prestasi anak dalam 1 tahun terakhir ini: Masalah yang dihadapi anak dalam belajar :
Kegiatan remaja saat ini : Menurut KK, penyebab remaja menggunakan obat terlarang adalah :
Tindakan yang KK lakukan bila mengetahui di lingkungan sekitar terdapat pengguna obat-obatan :
Keluhan/penyakit yang diderita lansia (jawaban boleh lebih dari 1)
Tindakan yang dilakukan untuk mengatasinya :
Tindakan yang dilakukan lansia untuk memelihara kesehatannya : Sarana air bersih yang dimiliki :
Air memenuhi syarat fisik (bau, warna, rasa, suhu)
Jika tidak memenuhi syarat sebutkan .......................
Jarak sumur dengan septik tank atau SPAL Terbuka > 10 meter
Konstruksi sumur :
Memiliki Jamban keluarga sendiri Tinggi Pintu kamar mandi/WC > 1,5 meter
Air di Lantai WC tidak tergenang/mudah dibersihkan Memiliki SPAL SPAL merupakan saluran tertutup
Dinding rumah permanen Lantai rumah permanen/kedap air
Memiliki jendela dengan luas > 20 % dari luas lantai
Tidak Ditemukan jentik nyamuk di :
Ventilasi Rumah diberi kawat kasa nyamuk/ tidur berkelambu
Ruang tidur terpisah antara orang tua dengan anggota keluarga lainnya Memiliki kandang ternak
Lokasi kandang di luar rumah Pembuangan sampah di : Jenis TTU :
Produk Pestisida terpisah dengan produk bahan makanan/makanan
Tidak ditemukan Produk Pestisida yang tumpah/bocor/berserakan
Bahan makanan dan makanan kemasan ada registrasi Depkes RI (MD/ML/SP)
Tidak ditemukan bahan makanan/makanan yang melewati masa daluwarsa
Kosmetik ada registrasi Depkes RI (CD/CL)
Tidak ditemukan bahan makanan/makanan yang melewati masa daluwarsa
Jenis TP2M :

tidak ada
Menggunakan bahan makanan yang ada registrasi Depkes RI (MD.ML)

tidak ada
Tersedia air bersih yang cukup dengan system perpipaan SPAL tertutup

tidak ada tidak ada

Tersedia tempat sampah yang memenuhi syarat kesehatan

tidak ada
Tidak Ditemukan sampah yang sudah membusuk di tempat sampah

tidak ada
Tidak Ditemukan vektor penyakit a. Lalat b. kecoa c. tikus d.nyamuk

tidak ada
Tidak Ditemukan jentik nyamuk di : a. bak mandi b. Gentong c. Tempat minum burung d.Dispenser e. Bawah Kulkas f. La

tidak ada
Sarana cuci tangan :a. wastafel b. Air dalam Botol c. Air di mangkuk d. tidak ada

tidak ada
Apakah saudara melakukan 3 M ?

Ya
Apakah saudara menguras tempat penampungan air (TPA) lebih dari 2 minggu ?
Apakah saat musim hujan terjadi genangan air pada pekarangan rumah saudara ?
Apakah
Apakah
tempat
di sekitar
penampungan
halaman rumah
air untuk
saudara
masakada
sehari-hari
tempat yang
selaludapat
tertutup
menampung
? air secara alami (seperti lubang pohon, b
(seperti lubang pohon, bambu, pelepah, daun-daun, tempurung)
 TABEL KESEHATAN AKSEPTOR KB KELUARGA BINAAN
KEGIATAN PKN TERPADU POLTEKKES KEMENKES JAMBI
DI RT 13 BULURAN KENALI
apakah ibu akseptor KB dimana mendapat pelayanan KB
KELUARGA BINAAN ya tidak puskesmas lain-lain
f % f % f % f %
KELUARGA 1 1 25% 0 0% 0 0% 1 0%
KELUARGA 2 0 0% 1 100% 0 0% 1 0%
KELUARGA 3 1 25% 0 0% 0 0% 1 0%
KELUARGA 4 1 25% 0 0% 0 0% 0 0%
KELUARGA 5 1 25% 0 0% 0 0% 1 0%
TOTAL 4 100% 1 100% 0 0% 0 0%