Waktu resep masuk :

Waktu resep keluar :

Telaah administratif Telaah farmasetik Telaah klinis
N uraian y tida No uraian y tida No uraian y tida
o a k a k a k
1 Nama 1 Nama obat 1 Ketepatan
indikasi
Umur 2 Bentuk obat 2 dosis
Jenis 3 Kekuatan 3 Waktu
kelamin sediaan penggunaan
BB & TB 4 Dosis dan 4 Duplikasi
jumlah pengobatan
2 Nama, paraf 5 stabilitas 5 Alergi, ROTD
dr
3 Tanggal 6 Aturan 6 kontraindikasi
resep
4 Asal resep cara 7 interaksi
penggunaan
Catatan:
Paraf yang dispensing Paraf yang menyerahkan Nama penerima
No. hp :
Paraf :

Waktu resep masuk :

Waktu resep keluar :
Telaah administratif Telaah farmasetik Telaah klinis
N uraian y tida No uraian y tida No uraian y tida
o a k a k a k
1 Nama 1 Nama obat 1 Ketepatan
indikasi
Umur 2 Bentuk obat 2 dosis
Jenis 3 Kekuatan 3 Waktu
kelamin sediaan penggunaan
BB & TB 4 Dosis dan 4 Duplikasi
jumlah pengobatan
2 Nama, paraf 5 stabilitas 5 Alergi, ROTD
dr
3 Tanggal 6 Aturan 6 kontraindikasi
resep
4 Asal resep cara 7 interaksi
penggunaan
Catatan:
Paraf yang dispensing Paraf yang menyerahkan Nama penerima
No. hp :
Paraf :