1

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS RIAU

RUANG RAWAT :-

IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. L (P)
RM. No. :-
Tanggal masuk RS : 27 April 2019
Tanggal Masuk Ruang : -
Tanggal pengkajian : 28 Mei 2019
Tgl Lahir/ Umur : 35 tahun
Status Perkawinan : sudah kawin
Pendidikan : lulus SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama :-
Suku bangsa : batak
Alamat Klien : Bengkalis
Sumber informasi : keluarga

I. KONDISI/ KELUHAN SAAT INI

Klien merasa tidak ada gunanya untuk hidup karena suami klien akan membunuhnya
dengan suara-suara.
II. ALASAN MASUK/ FAKTOR PRESIPITASI
Klien berhalusinasi bahwa mendengar suara-suara suaminya yang akan membunuhnya.
Klien juga melakukan percobaan bunuh diri dengan cara membakar diri, lompat ke sumur,
menenggelamkan diri ke laut, lompat dari pagar dan memasukkan kelapa ke parit.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa
di masa lalu ?
 Ya
 Tidak

2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil

Format Pengkajian Gangguan Jiwa

 2

 Tidak berhasil
3. Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
 Aniaya fisik 33 suami istri -
 Aniaya seksual
 Penolakan
 Kekerasan dalam keluarga 33 suami istri -
 Tindakan kriminal

Jelaskan
Klien sebelumnya perrnah mengalami aniaya fisik dan kekerasan rumah tangga saat usia
33 tahun oleh suaminya. Klien mengatakan sering dipukul dan di pasung oleh suaminya.
Anggota keluarga yang ganguan jiwa
 Ada
 Tidak

Jika ada :
Hubungan keluarga : ……………………………………………………………………....................
Gejala : ………………………………….......................................................
Riwayat pengobatan : ………………………………….......................................................

4. Pengalaman masa lalu yang tidak

menyenangkan ?
salah satu saudara perempuan klien sudah meninggal dunia sejak kecil. Sedangkan ayah
klien sudah lama meninggal dunia sejak klien SD. Klien hanya tamatan SMP karena
tidak memiliki biaya untuk sekolah. Klien menikah dengan suaminya bukan atas
keinginan sendiri, melainkan karena di jodohkan oleh keluarganya.
IV. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Vital: TD……….mmHg HR………X/min S………. RR………...X/min
2. Ukur : BB………..Kg TB……….cm
3. Keluhan fisik
Terdapat luka bakar seluas 3% dengan derajat 2 dan luka terbuka pada kaki kanan
sepanjang 5 cm.

V. Psikososial
Genogram :

Format Pengkajian Gangguan Jiwa

 3

Dari tidak memiliki riwayat keluarga dengan gangguan jiwa. Namun, paman klien yaitu adik
dari ibu klien pernah mengalami sakit sama seperti klien.
1. Konsep Diri
a. Citra Tubuh : terdapat luka bakar di kaki kanan klien
b. Identitas : klien sudah menikah, sebelumnya klien adalah seorang Ibu Rumah
Tangga, pendidikan pasien adalah tamatan SMP
c. Peran : menjadi seorang ibu dan istri bagi keluarganya
d. Ideal diri : klien bercita-cita menjadi sebagai sekretaris
e. Harga Diri : klien merasa tidak ada gunanya lagi untuk hidup karena suaminya
hanya akan membunuhnya

2. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : keluarga
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat : -
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : -
3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : klien mempercayai magis
b. Kegiatan ibadah : -

VI. Status Mental

1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan……………………………....................................................................................
………………………………………......................................................................................
………………………………………......................................................................................

2. Pembicaraan
Cepat  Apatis
Keras  Lambat
Gagap  Membisu
Inkoherensi  Tidak mampu
memulai

Format Pengkajian Gangguan Jiwa

 4

pembicaraan

Jelaskan……………………………………………………………..................................................................
..................................................................................................................................

3. Aktivitas motorik
Lesu Tik
Tegang Grimasem
Gelisah Tremor
Agitasi Kompulsif

Jelaskan…………………………………………………………….........................................................
……………………………………………………………………..............................................................
…………………………………………………................................................................................
4. Alam perasaan
 Sedih
 Ketakutan
 Putus asa
 Khawatir
 Gembira berlebihan

Jelaskan……………………………….....................................................................................
………………………………………….......................................................................................
…………………………………………......................................................................................
5. Afek
 Datar
 Tumpul
 Labil
 Tidak sesuai
Jelaskan:
Klien tampak marah dan tiba-tiba menangis saat membicarakan hal menyangkut
suaminya
6. Interaksi selama wawancara
 Bermusuhan
 Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Curiga
Jelaskan:
Format Pengkajian Gangguan Jiwa
 5

Selama wawancara klien tampak curiga terhadap suaminya dan khawatir

7. Persepsi
Halusinasi/Ilusi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penghidu
Jelaskan :
Klien mengatakan bahwa ia diancam akan dibunuh oleh suaminya dengan suara-
suara.
Isi Pikir
 Obsesi  Depersonalisasi
 Phobia  Ide yang terkait
 Hipokondria  Pikiran magis
Waham :
 Agama  Nihilistik
 Somatik  Sisip pikir
 Kebesaran  Siar pikir
 Curiga  Kontrol pikir
Jelaskan : …………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….........................................................
................................................................
8. Proses pikir
 Sirkumstansial  Flight of idea
 Tangensial  Blocking
 Kehilangan  Pengulangan pembicaraan/
asosiasi perseverasi

Jelaskan :
Klien mudah dialihkan saar berbicara, klien tidak fokus, terkadang berhenti mendadak,
berbicara terbelit-belit tidak sampai pada tujuan dan klien sering mengulang
pembicaraan.

9. Tingkat kesadaran
 Binggung  Disorientasi waktu
 Sedasi  Disorientasi orang
Format Pengkajian Gangguan Jiwa
 6

 Stupor  Disorientasi tempat

Jelaskan :
Klien menunjukan gerakan yang gelisah dan khawatir. Saat berbincang klien sering
mengulang pembicaraan dan mudah dialihkan.

10. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang
 Gangguan daya ingat jangka pendek
 Gangguan daya ingat saat ini
 Konfabulasi
Jelaskan:
Klien mengatakan ia mendegar suara-suara bahwa suaminya akan membunuhnya
11. Tingkat konsentrasi dan berhitung
 Mudah beralih
 Tidak mampu berkosentrasi
 Tidak mampu berehitung sederhana
Jelaskan : saat berbincang klien mudah dialihkan dan tidak fokus
12. Kemampuan penilaian
 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan …………………………………………………………........................................................
13. Daya titik diri
 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :
Klien mengatakan ia di dukun oleh suaminya
VII. Kebutuhan Perencanaan Pulang
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

 Makanan
 Keamanan
 Perawatan kesehatan
 Pakaian
 Transportasi
 Tempat tinggal
 Uang
Jelaskan : …………………………………………………………………....................................................

Format Pengkajian Gangguan Jiwa

 7

……………………………………………………………….........................................................................................................

2. Kegiatan hidup sehari – hari

a. Perawatan diri BT BM
 Mandi …… …..
 Kebersihan …… …..
 Makan …… …..
 BAK / BAB …… …..
 Ganti pakaian …… …..

Jelaskan : …………………………................................................................................
b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola
makan anda ?
 Ya
 Tidak
Frekuensi makan sehari : 2 x
Frekuensi kedapan sehari : 2 x
Nafsu makan
 Meningkat
 Menurun
 Berlebihan
 Sedikit – sedikit
Berat badan :
 Meningkat
 Menurun
BB terendah : …………. Kg BB tertinggi : ……Kg

Jelaskan …………………………………………………………..................................................
c. Tidur
Apakah ada masalah tidur ? Ya / Tidak
Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? Ya / Tidak
Apakah ada kebiasaan tidur siang ? Ya / Tidak
Lama tidur siang : ……… jam
Apa yang menolong tidur ? …………………………................................................
Tidur malam jam : …………., berapa jam :……………
Apakah ada gangguan tidur ?
 Sulit untuk tidur

Format Pengkajian Gangguan Jiwa

 8

 Bangun terlalu pagi

 Somnambulisme
 Terbangun saat tidur
 Gelisah saat tidur
 Berbicara saat tidur

Jelaskan :
……………………………………………………………..........................................................
…………………………………………………………….........................................................

3. Penggunaan Obat

Bantuan Minimal ya Bantuan Total

4. Pemeliharaan Kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan ya

Sistem pendukung ya

5. Aktivitas di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan ya

Menjaga kerapian rumah ya

Mencuci pakaian ya

Jelaskan : ……………………………...................................................................................
……………………………….……...................................................................................

6. Aktivitas di luar Rumah

Ya Tidak
Belanja Ya

Transportasi

Lain-lain

Jelaskan
………………………………….....................................................................................
VIII. Mekanisme Koping

Format Pengkajian Gangguan Jiwa

 9

Adaptif : Maladaptif :
 Bicara dengan orang lain  Minum alkohol
 Mampu menyelesaikan  Reaksi lambat/berlebih
masalah  Bekerja berlebihan
 Tehnik relokasi  Menghindar
 Aktivitas konstruktif  Mencederai diri
 Olah raga  Lainnya : … … …
 Lainnya : … …

IX. Masalah Psikososial Dan Lingkungan

 Masalah dengan dukungan kelompok/keluarga

Klien mempunyai masalaha dengan suaminya

 Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan … … … … … …

 Masalah dengan pendidikan, uraikan … … … … … … … … … … …

 Masalah dengan pekerjaan, uraikan …. … … … … … … … … … …

 Masalah dengan perumahan, uraikan …. … … … … … … … … …

 Masalah dengan ekonomi, uraiakan …. … … … … … … … … … …

 Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraiakan …. … … … … … …

 Masalah dengan lainnya, uraiakan …. … … … … … …

Format Pengkajian Gangguan Jiwa

 10

X. Analisa Data

Data Masalah Keperawatan

Subjektif : 1. Gang
- Klien mengatakan bahwa ia mendengar suara- guan sensori persepsi:
suara suaminya yang mengganggunya. Halusinasi Pendengaran
- Klien mengatakan bahwa ia telah di dukun oleh
suaminya.
- Klien mengatakan suaminya mengancam akan
membunuhnya.

Objektif :
- Klien sering mengulang-ulang cerita
- Klien tiba-tiba menangis dan marah saat
membicarakan suaminya
- Pembicaraan klien inkoheren, alam perasaan
sedih, aktivitas motorik gelisah.
- Klien tidak fokus dan berbicara terbelit-belit.
- Klien mengatakan bahwa ia tidak pernah dihargai
oleh suaminya, tidak pernah mendengarkan kata-
katanya dan merasa diperlakukan seperti budak.

Subjektif :
- Klien mengatakan sering dipukuli dan dipasung
2. Resiko
oleh suaminya.
bunuh diri
- Keluarga mengatakan sudah 5x klien melakukan
percobaan bunuh diri

Objektif :
- Terdapt luka bakar seluas 3% dengan derajat 2
- Terdapat luka terbuka pada kaki kanan klien
sepanjang 5 cm.

XI. Pohon masalah

Format Pengkajian Gangguan Jiwa
 11

Gangguan persepsi sensori

Halusinasi Pendengaran

Isolasi sosial

Resiko perilaku kekerasan

Berduka kompleks Harga diri rendah kronik

XII. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan halusinasi pendengaran
2. Resiko bunuh diri

XIII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : skizofrenia dan paranoid

Terapi Medik : haloperidol 3x5 mg, trihexilpenidil 3x2 mg, chlorpromazine 3x100 mg

Format Pengkajian Gangguan Jiwa