SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI PESERTA DIDIK

MTsN 1 JEPARA
PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Abdul Latif
No. KTP : 3320052503650004
Tempat, Tanggal Lahir: Jepara, 25 Maret 1965
Nomor Telepon/WA : 085640726298
Alamat : Bawu RT 35 RW 07 Batealit Jepara

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : Nuril Azkiya Mardliyana
Kelas : 7D
No. NIK : 3320054902090001

Menerangkan bahwa saya (MEMBERIKAN IJIN / TIDAK MEMBERIKAN IJIN) Kepada anak saya
untuk mengikuti kegiatan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas, yang akan dilaksanakan mulai
tanggal 16 Agustus 2021, dengan menetapkan protokol kesehatan, seperti menggunakan
masker, mencuci tangan, membawa bekal/makanan dari rumah, menjaga jarak, membawa
handsanitizer sendiri, tisu, dan bersedia mengikuti jadwal yang diatur oleh pihak madrasah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun
dan semoga dapat dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

Jepara, 20 Agustus 2021

Orang tua/Wali,

Abdul Latif