Yang bertanda tangan dibawah ini, bidan praktik mandiri / paramedis di wilayah kerja
puskesmas Lenangguar adalah benar telah memberikan perawatan dan pengobatan terhadap
pasien :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan Diagnosa ……………………….. dan perlu istirahat selama …… ( ……. ) hari dari
tanggal