RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny.

S
DENGAN DIAGNOSA VL PARIETALIS SINISTRA + VE FACIALIS

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stage Keperawatan gawat darurat dan kritikal

PEMBIMBING :
CT : Zaqqyah Huzaifah, Ns.,M.Kep
CI : Supiati, S.Kep., Ns

Disusun oleh :
Nida Nurjannah, S.Kep
NIM 2014901210124

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

RESUME GADAR PENCATATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT
Nama Klien : Ny. S No Register : 02.16.xx
Usia : 46 tahun Tanggal Masuk : 04 November 2021
Jenis Kelamin : perempuan Diagnosa Medik : VL parietalis + VE facialis

Riwayat Kesehatan:
Klien datang ke IGD RS Sultan Suriansyah dengan keluhan nyeri kepala karena luka
robek pada kepala kiri pasca KLL tunggal karena baju klien masuk kedalam gigi roda
sepeda motor sehingga terpental dari sepeda motor, klien tidak menggunakan helm,
nyeri yang dirasakan klien seperti tersayat, daerah kepala atas kiri, skala nyeri 4, nyeri
terasa terus menerus, klien tampak meringis, pada wajah, kaki dan tangan juga terdapat
luka lecet. Saat pemeriksaan fisik di dapatkan hasil :
TD: 138/83 mmHg R: 23 x/m, T: 35,80C, N : 98 x/m, SPO2 : 97%, luka robek pada
kepala ± 5 cm

INTERVENSI DAN
PENGKAJIAN Dx KEPERAWATAN JAM TINDAKAN PARAF
KEPERAWATAN

AIRWAYS (jalan nafas) Bersihan jalan nafas tidak

Sumbatan : efektif
( )Benda asing b/d....................................
( )Darah ( )Actual
( )Bronkospasme ( )Resiko.
( )Sputum
( )Lendir
( )Vesikuler
Batuk:
( ) Produktif
(√ ) Non produktif
Sputum:
- Warna:
- Konsistensi:
Bunyi nafas:
( ) Ronchi
( ) Wheezing
( ) Creakles
( ) Snoring
BREATHING Pola nafas tidak efektif 15.50 - Mengkaji status
(pernafasan) Sesak, dengan : b/d ketidakseimbangan pernafasan,
(√ ) Aktivitas antara suplai dan frekuensi dan
( ) Tanpa aktivitas kebutuhan 02 irama pernafasan
( ) Menggunakan otot (√ ) Actual
tambahan ( ) Resiko
frekuensi: 28 x/menit
Irama:
(√ ) Teratur
Gangguan pertukaran gas
( ) Tidak teratur b/d ..............
Kedalaman: ( ) Actual
( ) Dalam ( ) Resiko
( ) Dangkal

CIRCULATION (sirkulasi) Penurunan curah jantung - Mengkaji, warna

sirkulasi perifer: b/d ................................... kulit, mukosa bibir,
Nadi: 98 x/menit ( ) Actual status pernafasan,
Irama: ( ) Resiko Konjungtiva, CRT,
( √ ) Teratur status pernafasan,
( ) Tidak teratur SpO2 dan TTV
denyut:
( ) Lemah Gangguan perfusi
(√ ) Kuat jaringan perifer b/d
( ) Tak kuat penurunan konsentrasi
TD: 138/83 MmHg hemoglobin dalam darah
Ekstremitas ( ) Actual
(√ )Hangat ( ) Resiko
( ) Dingin
Warna kulit:
( ) Cyanosis
( ) Pucat
(√ ) kemerahan Pengisian
kapiler: < 2 detik
Edema: Gg keseimbangan cairan
( )Ya dan elektrolit
(√ )Tidak Jika ( ) kurang
ya: ( ) lebih
( )Muka b/d ...................................
( )Tangan atas
( )Tungkai
( )Anasarka ( )Actual
Eliminasi dan cairan ( )Resiko
BAK: 3-5x/hari Perforasi usus/apendik
Jumlah:
( )Sedikit
( )Banyak
(√ )Sedang
Warna:
(√ )Kuning jernih
( )Kuning kental
( )Putih

Rasa sakit:
( )Ya (√ )Tidak
Keluhan sakit pinggang:
(√ )Ya ( )Tidak
BAB: 1 x/hari
Diare
( )Ya (√ ) Tidak
( )Berdarah ( )Cair
( )Berlendir
Abdomen
(√ )Datar ( )Cembung
( ) Cekung ( ) Lembek
( ) Elastic ( ) Asites
( ) Kembung
Turgor:
( ) Baik
(√ ) Sedang
( ) Buruk Mukosa:
( ) Lembab
( ) Kering
Kulit: ( ) Actual
( ) Bintik merah ( ) Resiko
( ) Jejas
( ) Lecet-lecet
( )Luka
Suhu:
36,10Celcius

Pencernaan:
Lidah kotor:
( )Ya (√ )Tidak
Nyeri:
( √ )Ya
(√ )Ulu hati
( )Kuadran kiri atas
(√ )Menyebar
( )Tidak
Integumen (kulit) terdapat
luka
( )Ya (√ )Tidak
Dalam:
( )Ya ( )Tidak
DISABILITY
Tingkat kesadaran
(√ )cm
( )apatis
( )somnolen
( )stupor
( )soporocoma
( )koma
Pupil
(√ )isokor
( )unisokor
( )moosis
( )midriasis
Reaksi terhadap cahaya
Ka:
( ) positif
( √ )negatif
Ki:
( )positif
(√ )negatif
GCS: E M V = 4,5,6
Terjadi
( ) Kejang
 ( ) Pelo
( ) Kelumpuhan/ kelemahan
( ) Mulut mencong
( ) Afasia
( ) Disathria
Skala kekuatan otot: (5)
Reflex
Babinsky
Patella
Bisep/Trise

1. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. PSIKOSOSIAL
• Komunitas yang diikuti :
• Koping :  Menerima  Menolak  Kehilangan  Mandiri
• Afek :  Gelisah  Insomnia Tegang 
Depresi Apatis
• HDR :  Emosional  Tidak berdaya  Rasa
bersalah
• Persepsi penyakit :  Menerima  Menolak
• Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya, orang terdekat : suami dan
anak

b. SPIRITUAL
 Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
keluarga biasa beribadah dan berdoa untuk mengatasi stress.

2. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak  Ya, Jika Ya :  Pendengaran Penglihatan  Kognitif  Fisik
Budaya  Emosi  Bahasa Lainnya .......................
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya,
Sebutkan…………..………………………………………………..
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
o Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan / Terapi
o Diet dan nutrisi
o Tindakan keperawatan………..…. Rehabilitasi
Manajemen nyeri
o Lain-lain,sebutkan ………………………………………………………
b. Bersedia untuk dikunjungi :
 Tidak  Ya, :  Keluarga  Kerabat Rohaniawan

3. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

Tidak  Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

4. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan
seluruh aktivitas pasien sebagian dibantu oleh keluarga.
Alat Bantu jalan: tidak ada
 5. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak Ya

Tidak Nyeri Nyeri

Nyeri Menggangu Berat

 Nyeri Kronis, Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi ………

 Nyeri Akut Lokasi : kepala Frekuensi : tidak terhitung Durasi : terus
menerus
 Score Nyeri (0-10) :4
Nyeri Hilang
Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
 Lain–Lain
sebutkan……………………………………………………………..................

 Numeric  Wong Baker Face  CRIES  FLACC  COMFORT

Keterangan
Usia >7 th Usia >3 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln – 7 th Pasien tidak sadar
0 : Tidak
Nyeri
A / I : 4 nyeri A / I : ______ A/I: A / I : ______ A / I : ______ 1-3 : Nyeri
sedang ______ Ringan
4-7 : Nyeri
Sedang
8-10: Nyeri
Berat
Comfort Pain
Scale:
9-18 : Nyeri
Terkontrol
19-26 : Nyeri
Ringan
27-35 : Nyeri
Sedang
>35 : Nyeri
Berat

Nyeri mempengaruhi:
 Tidur Aktivitas Fisik Emosi Nafsu Makan Konsetrasi

 Lainnya……………………………………………………………………..

6. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

BB : 45kg, TB: 153cm, IMT: 19,2
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka n dalam 6 bulan
 terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor 0

3. Pasien dengan diagnosa khusus :

Tidak Ya (DM  Ginjal Hati Jantung Paru Stroke Kanker
Penurunan Imu

nitas Geriatri Lain-lain (………….………………………...)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya,
Waktu: Tanggal………/………../………../ Jam ……………………………

7. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
- Elektrolit : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Hematologi : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Karbohidrat
Glukosa Sewaktu (stik) : 125 mg/dL

8. ANALISA DATA
KEMUNGKINAN
NO HARI/TGL DATA PROBLEM
PENYEBAB
1. Kamis, Subyektif: Nyeri akut Agen cedera fisik
 04-11-2021 Klien mengatakan nyeri
daerah kepala kiri atas
seperti tersayat karena
luka robek pasca KLL
tunggal, skala nyeri 4,
nyeri dirasa terus
menerus, karena klien
nampak meringis sambil
memegang perut

Obyektif:
- Klien tampak meringis
- TD: 138/83 mmHg
- R: 23 x/m
- T :35,80C
- N : 98 x/m
- SPO2 : 97%
2. Kamis, Subyektif: Kerusakan Faktor mekanik
04-11-2021 Klien mengatakan integritas (robekan)
terdapat luka terbuka jaringan
dikepala akibat KLL
tunggal

Obyektif:
- Tampak luka
terbuka / robek
daerah kepala kiri
atas ± 5 cm
- Luka tampak
berwarna merah
keluar darah
- SPO2 : 97%

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik
2. Kerusakan integritas jaringan b.d faktor mekanik (robekan)
10. PERENCANAAN
No. Diagnosa. Kep. Tujuan Intervensi Rasional
1 Nyeri akut b.d Pain control Pain management
agen cedera Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Untuk mengetahui
fisik tindakan perkembangan klien
keperawatan selama 2. Lakukan pengkajian 2. Untuk mengetahui
1 x 30 menit, nyeri secara tingkat nyeri pasien
diharapkan nyeri komprehensif
klien berkurang 3. Gunakan teknik 3. Komunikasi terapeutik
dengan kriteria komunikasi dapat membuat klien
hasil: terapeutik untuk mengungkapkan nyeri
1. Melaporkan mengetahui yang dirasakan dan
bahwa nyeri pengalaman nyeri bagaimana
berkurang pasien mengatasinya dulu
menggunakan 4. Agar klien rileks dan
manajemen 4. Ajarkan teknik mengurangi rasa nyeri
nyeri relaksasi saat nyeri
2. Ekspresi nyeri datang 5. Untuk membuat pasien
tidak ada 5. Anjurkan untuk lebih nyaman
3. Skala nyeri meningkatkan
berkurang di istrirahat 6. Tindakan kolaborasi
nyeri ringan ( 1- 6. Kolaborasi dengan diambil jika tidak bisa
3) dokter jika ada dijalankan dengan non
keluhan dan tindakan farmakologi
nyeri tidak berhasil
1 Kerusakan Kontrol jalan Manajemen jalan nafas
integritas nafas 1. Monitor
jaringan b.d Setelah dilakukan TTV 1. Me
faktor mekanik tindakan ngetahui perkembangan
(robekan) keperawatan 1x6 klien
jam diharapkan 2. Pertahank 2. Me
pola nafas kembali an kepatenan jalan mperkuat jalan nafas
normal dengan napas dengan head- agar tidak terhambat
kriteria Hasil: tilt dan chin-lift (jaw-
- TTV dalam batas thrust jika curiga
normal trauma cervical)
- Tidak ada bunyi 3. Posiskan
suara nafas semi fowler atau 3. Pos
tambahan fowler isi yang nyaman untuk
- Tidak ada pengembangan paru-
penggunaan otot paru
bantu pernafasan 4. Kolabora 4. Me
si pemberian oksigen nambah adekuat oksigen
sesuai indikasi dalam tubuh
2 Kerusakan Pain control Pain management
integritas Setelah dilakukan 7. Monitor TTV 7. Untuk mengetahui
jaringan b.d tindakan perkembangan klien
faktor mekanik keperawatan selama 8. Untuk mengetahui
1 x 30 menit, tingkat nyeri pasien
diharapkan nyeri 8. Lakukan pengkajian 9. Komunikasi terapeutik
klien berkurang nyeri secara dapat membuat klien
dengan kriteria komprehensif mengungkapkan nyeri
 hasil: 9. Gunakan teknik yang dirasakan dan
4. Melaporkan komunikasi bagaimana
bahwa nyeri terapeutik untuk mengatasinya dulu
berkurang mengetahui 10. Agar klien rileks dan
menggunakan pengalaman nyeri mengurangi rasa nyeri
manajemen pasien 11. Untuk membuat pasien
nyeri lebih nyaman
5. Ekspresi nyeri 12. Tindakan kolaborasi
tidak ada diambil jika tidak bisa
6. Skala nyeri 10. Ajarkan teknik dijalankan dengan non
berkurang di relaksasi saat nyeri farmakologi
nyeri ringan ( 1- datang
3) 11. Anjurkan untuk
meningkatkan
istrirahat
12. Kolaborasi dengan
dokter jika ada
keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
3 Ketidakseimban Nutritional status Nutrition management
gan nutrisi Setelah dilakukan 1. Beri kesempatan klien
kurang dari tindakan mendiskusikan alasan 1. Untuk membantu
kebutuhan keperawatan 1x1 kenapa tidak nafsu mengkaji penyebab
tubuh b.d nafsu jam klien makan gangguan makan
makan diharapkan 2. Kaji adanya alergi
berkurang mengerti cara makanan 2. Untuk menghindari klien
meningkatkan nafsu dari alergi yang
makan membuat klien tidak
Kriteria hasil : dapat makan kembali
- Klien mengerti 3. Menganjurkan pasien 3. Membantu klien agar
tentang makan makan sedikit tapi dapat menghabiskan
sedikit tapi sering makanan
sering 4. Memberikan selingan
- Klien mampu 4. Menganjurkan selain nasi dapat
menghabiskan keluarga untuk membuat nafsu makan
makan 1 porsi memberi makanan lebih baik
dari makanan ringan yang lain 5. Menentukan kalori yang
yang disediakan pas untuk pasien
5. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan
nutrisi yang
dibutuhkan klien

11. CATATAN KEPERAWATAN

N
O HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
Dx
1 Kamis, 1. Memonitor TTV 1. TTV
07-10-2021 16.00 TD : 134/98 mmHg
RR : 28x/m
N : 113 x/m
T : 36,1oC
2. Mempertahankan 2. Klien berbaring dengan sedikit
kepatenan jalan menengadah
napas dengan
head-tilt dan chin-
lift
3. Memposiskan 3. Klien diposisikan semi fowler
semi fowler atau
fowler
4. Melakukan 4. Klien dipasang oksigen nasal
kolaborasi kanul 2 Lpm
pemberian
oksigen sesuai
indikasi
2. Kamis, 16.30 1. Memonitor TTV 1. TTV
18-01-2018 TD : 134/98 mmHg
RR : 28x/m
N : 113 x/m
T : 36,1oC
2. Melakukan 2. P : saat beraktivitas maupun
pengkajian nyeri tidak
secara Q : seperti ditusuk-tusuk
komprehensif R : di ulu hati menjalar ke
pinggang dan dada
S:4
T : 30 menit

3. Mengajarkan 3. Mengajarkan teknik nafas

teknik relaksasi dalam
saat nyeri datang
4. Menganjurkan 4. Klien tampak berbaring di bed
untuk dan akan lebih banyak
meningkatkan beristirahat
istrirahat
5. Melakukan 5. Kolaborasi pemberian injeksi
kolaborasi dengan Omeprazole 40mg dan
dokter jika ada ondancentron 4mg
keluhan dan
tindakan nyeri
tidak berhasil
3 Kamis, 17.00 1. Memberi 1. Klien mengatakan tidak nafsu
18-01-2018 kesempatan klien makan karena sering terasa
mendiskusikan mual
alasan kenapa tidak
nafsu makan
2. Mengkaji adanya 2. Tidak ada alergi makanan
alergi makanan
3. Menganjurkan 3. Klien mencoba makan 1 sendok
 pasien makan setiap 3 menit
sedikit tapi sering
4. Menganjurkan 4. Keluarga memberikan roti
keluarga untuk dengan selai nanas
memberi makanan
ringan yang lain

12. CATATAN PERKEMBANGAN

NO PERKEMBANGAN KONDISI
HARI/ TANGGAL JAM PARAF
Dx PASIEN
1. Kamis, 18.00 S:
07-10-2021 Klien mengatakan sesak berkurang
setelah diposisikan setengah duduk

O:
- Klien tampak berbaring dengan posisi
semi fowler
- Tidak ada suara tambahan pernafasan
- Klien bernafas tidak menggunakan
otot bantu pernafasan
- Terpasang oksigen nasal kanul 2 lpm
- TTV
TD : 130/86 mmHg
RR: 22 x/m,
T: 36,70C,
N : 112 x/m,
SPO2 : 97%.

A: Masalah Belum Teratasi

P:
Lanjutkan intervensi di ruang perawatan:
1. Monitor TTV
2. Pertahankan kepatenan
jalan napas dengan head-tilt dan chin-
lift (jaw-thrust jika curiga trauma
cervical)
3. Posiskan semi fowler atau
fowler
4. Kolaborasi pemberian
oksigen sesuai indikasi
2. Kamis, 18.00 S: klien mengatakan nyeri masih terasa
07-10-2021 tetapi sudah bisa melakukan nafas dalam
 O:
- Klien masih tampak meringis
ketika nyeri dating
- Skala nyeri masih 4
- Klien tampak mempraktekkan
nafas dalam

A: Masalah Belum Teratasi

P:
Lanjutkan intervensi di ruang perawatan :
1. Monitor TTV
2. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif
3. Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
4. Ajarkan teknik relaksasi saat nyeri
datang
5. Anjurkan untuk meningkatkan
istrirahat
6. Kolaborasi dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
3 Kamis, 18.00 S :
07-10-2021 Klien mengatakan nafsu makan klien
masih kurang tetapi setelah disuntik rasa
mualnya berkurang
O:
Klien menghabiskan ½ porsi makanan
dari yang disediakan
Klien mengerti cara makan sedikit tapi
sering
A:
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi diruang perawatan:
1. Menganjurkan pasien makan sedikit
tapi sering
2. Menganjurkan keluarga untuk
memberi makanan ringan yang lain
yang disukai klien
3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan klien
 Banjarmasin, Oktober 2021

Preseptorak Ademik, Preseptor Klinik,

(Mira, Ns., M.Kep) (Supiati,S.Kep., Ns)