LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny. I

DENGAN DIAGNOSA ASMA BRONKIAL PERSISTEN BERAT

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stage Keperawatan gawat darurat dan kritikal

PEMBIMBING :
CT : Zaqqyah Huzaifah, Ns.,M.Kep
CI : Supiati, S.Kep., Ns

Disusun oleh :

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 RESUME GADAR PENCATATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

Nama Klien : Ny. I No Register : 02.xx.xx

Usia : 38 tahun Tanggal Masuk : 05 November 2021
Jenis Kelamin : perempuan Diagnosa Medik : Asma bronkial

Riwayat Kesehatan:
Klien datang ke IGD RS Sultan Suriansyah dengan keluhan sesak nafas dan batuk
berdahak, sesak dirasakan ± 1 minggu, tetapi 2 hari ini semakin sesak dengan bunyi
nafas ngik-ngik, dan batuk dirasakan ± 1 minggu, awal mula klien menderita penyakit
asma setelah melahirkan anak pertama, waktu dirumah klien sudah menggunakan
salbutamol tetapi tidak ada perubahan. Klien juga mengatakan asma nya sering kambuh
jika kecapean, yang membuat klien menjadi susah beraktivitas sehari-hari. Saat
pemeriksaan fisik di dapatkan hasil :
TD: 166/97 mmHg RR: 32 x/m, T: 36,60C, N : 121 x/m, SPO2 : 93%

INTERVENSI DAN
Dx
PENGKAJIAN JAM TINDAKAN PARAF
KEPERAWATAN
KEPERAWATAN

AIRWAYS (jalan nafas) Bersihan jalan nafas 10.50 1. Atur posisi klien
Sumbatan : tidak efektif b/d 2. Ajarkan batuk efektif
( )Benda asing akumulasi secret 3. Kolaborasi dengan
( )Darah (√ )Actual medis dalam
(√ )Bronkospasme ( )Resiko. memberikan tindakan
(√ )Sputum nebulizer
( )Lendir
( )Vesikuler
Batuk:
(√ ) Produktif
( ) Non produktif
Sputum:
- Warna: kuning
- Konsistensi: pekat
Bunyi nafas:
( √ ) Ronchi
(√ ) Wheezing (+/+)
( ) Creakles
( ) Snoring
BREATHING Pola nafas tidak 11.00 1. Kaji frekuensi nafas
(pernafasan) Sesak, dengan : efektif 2. Ajarkan klien teknik
(√ ) Aktivitas b/d hiperventilasi nafas dalam
(√ ) Tanpa aktivitas (√ ) Actual 3. Atur posisi yang
( ) Menggunakan otot tambahan ( ) Resiko nyaman (semi
frekuensi: 32 x/menit fowler)
Irama: 4. Berikan terapi
(√ ) Teratur oksigen
Gangguan
( ) Tidak teratur pertukaran gas
Kedalaman: b/d ..............
( ) Dalam ( ) Actual
( ) Dangkal ( ) Resiko

CIRCULATION (sirkulasi) Penurunan curah

sirkulasi perifer: jantung
Nadi: 121 x/menit b/d ...........................
Irama: ........
( √ ) Teratur ( ) Actual
( ) Tidak teratur denyut: ( ) Resiko
( ) Lemah
(√ ) Kuat
( ) Tak kuat
TD: 110/75 MmHg Gangguan perfusi
Ekstremitas jaringan perifer b/d
(√ )Hangat …………………
( ) Actual
( ) Dingin
( ) Resiko
Warna kulit:
( ) Cyanosis
( √ ) Pucat
( ) kemerahan Pengisian
kapiler: < 2 detik
Edema: Gg keseimbangan
( )Ya cairan dan elektrolit
(√ )Tidak Jika ya: ( ) kurang
( )Muka ( ) lebih
( )Tangan atas b/d ...........................
( )Tungkai ........
( )Anasarka
Eliminasi dan cairan
BAK: 3-5x/hari ( )Actual
Jumlah: ( )Resiko
( )Sedikit Perforasi
( )Banyak usus/apendik
(√ )Sedang
Warna:
(√ )Kuning jernih
( )Kuning kental
( )Putih
Rasa sakit:
( )Ya (√ )Tidak
Keluhan sakit pinggang:
( )Ya (√ )Tidak
BAB: 1 x/hari
Diare
( )Ya (√ ) Tidak
( )Berdarah ( )Cair
( )Berlendir

Abdomen
(√ )Datar ( )Cembung
( ) Cekung ( ) Lembek
( ) Elastic ( ) Asites
( ) Kembung
Turgor:
( ) Baik
(√ ) Sedang
( ) Buruk Mukosa:
( ) Lembab
( ) Kering
Kulit: ( ) Actual
( ) Bintik merah ( ) Resiko
( ) Jejas
( ) Lecet-lecet
( )Luka
Suhu: 36,60Celcius
Kulit teraba hangat

Pencernaan:
Lidah kotor:
( )Ya (√ )Tidak
Nyeri:
( )Ya
( )Ulu hati
( )Kuadran kiri atas
( )Menyebar
( )Tidak
Integumen (kulit) terdapat luka
( )Ya (√ )Tidak
Dalam:
( )Ya ( )Tidak
DISABILITY
Tingkat kesadaran
(√ )cm
( )apatis
( )somnolen
( )stupor
( )soporocoma
( )koma
Pupil
(√ )isokor
( )unisokor
( )moosis
( )midriasis
Reaksi terhadap cahaya
Ka:
( ) positif
( √ )negatif
Ki:
( )positif
(√ )negatif
GCS: E M V = 4,5,6
Terjadi
( ) Kejang
( ) Pelo
( ) Kelumpuhan/ kelemahan
( ) Mulut mencong
( ) Afasia
( ) Disathria
Skala kekuatan otot: (5)
Reflex
Babinsky
Patella
Bisep/Trise

1. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. PSIKOSOSIAL
• Komunitas yang diikuti :
• Koping :  Menerima  Menolak  Kehilangan  Mandiri
• Afek :  Gelisah  Insomnia  Tegang 
Depresi Apatis
• HDR :  Emosional  Tidak berdaya  Rasa
bersalah
• Persepsi penyakit :  Menerima  Menolak
• Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya, orang terdekat : suami dan
anak

b. SPIRITUAL
 Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
keluarga biasa beribadah dan berdoa untuk mengatasi stress.

2. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak  Ya, Jika Ya :  Pendengaran Penglihatan  Kognitif  Fisik
Budaya  Emosi  Bahasa Lainnya .......................
 Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya,
Sebutkan…………..………………………………………………..
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
o Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan / Terapi
o Diet dan nutrisi
o Tindakan keperawatan………..…. Rehabilitasi
Manajemen nyeri
o Lain-lain,sebutkan ………………………………………………………
b. Bersedia untuk dikunjungi :
 Tidak  Ya, :  Keluarga  Kerabat Rohaniawan

3. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

Tidak  Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

4. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi :  Mandiri Perlu bantuan, sebutkan
Seluruh aktivitas pasien sebagian dibantu oleh keluarga.
Alat bantu jalan: tidak ada

5. SKALA NYERI
Nyeri : Tidak Ya

Tidak Nyeri Nyeri

Nyeri Menggangu Berat

 Nyeri Kronis, Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi ………

 Nyeri Akut Lokasi :………. Frekuensi : ……….Durasi : ……….
 Score Nyeri (0-10) :

Nyeri Hilang
 Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
 Lain–Lain
sebutkan……………………………………………………………..................

 Numeric  Wong Baker Face  CRIES  FLACC  COMFORT

Keterangan
Usia >7 th Usia >3 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln – 7 th Pasien tidak sadar
0 : Tidak
Nyeri
A / I : ______ A / I : ______ A/I: A / I : ______ A / I : ______ 1-3 : Nyeri
______ Ringan
4-7 : Nyeri
Sedang
8-10: Nyeri
Berat
Comfort Pain
Scale:
9-18 : Nyeri
Terkontrol
 19-26 : Nyeri
Ringan
27-35 : Nyeri
Sedang
>35 : Nyeri
Berat

Nyeri mempengaruhi:
 Tidur Aktivitas Fisik Emosi Nafsu Makan Konsetrasi

 Lainnya……………………………………………………………………..

6. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

BB : 70kg, TB: 151cm, IMT: 30,7 kg/m2 , status gizi : berat badan lebih
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)

No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka n dalam 6 bulan
terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor 0

3. Pasien dengan diagnosa khusus :

Tidak Ya (DM  Ginjal Hati Jantung Paru Stroke Kanker
Penurunan Imunitas Geriatri Lain-lain (………….………………………...)
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya,
Waktu: Tanggal………/………../………../ Jam ……………………………
7. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
 Elektrolit : Natrium : 138.1 mmol/L, Kalium : 3.52 mmol/L,
Chlorida : 104.0 mmol/L
 Analisa Gas Darah :-
 Hematologi : Hb : 12,7 g/dl HT: 37,8 vol% Trombo: 313
ribu/ul, eritrosit : 4.71 ribu/ul, eusinofil : 1.1 %, neutrofil : 82.6 %,
limfosit : 9.4 %, monosit : 6.5 %, Leuko : 9.12 ribu/ul, MCV : 80,3 fl,
MCHC : 33,6 g/dl
 Fungsi hati : -
 Fungsi ginjal : -
 EKG : Sinus Rhythme
 Dan Lain-Lain : Glukosa Sewaktu (stik) = 125 mg/dl

2. Terapi obat, meliputi :

 IVFD Ns 20 tpm
 Inj. Hyson & Omz
 Nebul pulmicort + combiven

8. ANALISA DATA
KEMUNGKINAN
NO HARI/TGL DATA PROBLEM
PENYEBAB
1. Jumat, Subyektif : Ketidakefektifan hiperventilasi
05-11-2021 Klien mengatakan pola nafas
sesak nafas
sesak dirasakan ± 1
 minggu, tetapi 2 hari
ini semakin sesak
dengan bunyi nafas
ngik-ngik

Obyektif :
- TD: 166/97
mmHg
- RR: 32 x/m
- T: 36,60C
- N : 121 x/m
- SPO2 : 93%
- Wheezing (+/+)

2. Jumat, Subyektif: Ketidakefektifan Akumulasi secret

05-11-2021 Klien mengatakan bersihan jalan nafas
batuk berdahak
sudah ±1 minggu,
jika asma klien
kambuh, batuk klien
juga kambuh

Obyektif:
- TD: 166/97
mmHg
- RR: 32 x/m
- T: 36,60C
- N : 121 x/m
- SPO2 : 93%
- Ronchi paru
dextra
- Secret (+)

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d akumulasi secret

10. PERENCANAAN
No. Diagnosa. Kep. Tujuan Intervensi Rasional
 1 Ketidakefektifan
pola nafas b.d
hiperventilasi

2 Ketidakefektifan Respiratory status Airway

bersihan jalan Setelah dilakukan Management
nafas b.d tindakan keperawatan 1. Monitor TTV 1. Mengetahui
penumpukan secret 1x6 jam klien keadaan umum
diharapkan bersihan pasien
jalan nafas kembali 2. Posisikan 2. Posisi yang
normal pasien untuk tepat membuat
Kriteria hasil : memaksimalkan pangembangan
- Mendemonstrasikan ventilasi paru lebih
batuk efektif dan mudah
suara nafas bersih 3. Auskultasi 3. Untuk
- Menunjukan jalan suara nafas, mengetahui
nafas yang paten catat adanya intervensi
suara nafas selanjutnya
tambahan 4. Mengeluarkan
4. Ajarkan batuk dahak
efektif 5. Untuk
5. Monitor mengetahui
respirasi dan apakah
status oksigen memerlukan
bantuan
oksigenasi
6. Pengenceran
6. Kolaborasi dahak dapat
dengan medis membuat
pemberian mudah
tindakan dikeluarkan
nebulizer

11. CATATAN KEPERAWATAN

N
O HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
Dx

12. CATATAN PERKEMBANGAN

NO PERKEMBANGAN KONDISI
HARI/ TANGGAL JAM PARAF
Dx PASIEN
 Banjarmasin, November 2021

Preseptorak Ademik, Preseptor Klinik,

(Zaqyyah Huzaifah, Ns., M.Kep) (Supiati,S.Kep., Ns)