MADRASAH TSANAWIYAH (MTs) CADANGPINGGAN

STATUS AKREDITASI : A
SK. KANWIL DEPAG No.: B/Kw.10.4.MTs./14/037/2006
ALAMAT: PONDOK PESANTREN CADANGPINGGAN SUKAGUMIWANG INDRAMAYU
Jln. By Pass Cadangpinggan Kertasemaya KM. 37 Indramayu ; Hp 085295969969

KEPUTUSAN
KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH CADANGPINGGAN
Nomor : 422.1/MTs./08/III/2012

TENTANG
PANITIA UJIAN NASIONAL DAN UJIAN MADRASAH

Menimbang : Bahwa untuk memperlancar pelaksanan Ujian Nasional dan Ujian Madrasah
Tahun Pelajaran 2011/2012 di MTs Cadangpinggan, perlu pembentukann
Panitia pelaksanan Ujian Nasional dan Ujian Madrasah
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003;
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomr 28 Tahun 1990.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 No. 41,
Tambahan Negara Republik Indonesia Nomor 4496);
5. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia Nomor 22
Tahun 2006 tentang Standar Isi Untuk Satuan Pendidikan Dasar dan
Menengah;
6. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia Nomor 23
Tahun 2006 tentang Standar Kompetensi Lulusan Untuk Satuan Pendidikan
Dasar dan Menengah;
7. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia Nomor 6Tahun
2007 tentang Pelaksanaan Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik
Indonesia Nomor 22 Tahun 2006 tentang Standar Isi Untuk Satuan
Pendidikan Dasar dan Menengah;dan Peraturan Menteri Pendidikan
Nasional Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2006 tentang Standar
Kompetensi Lulusan Untuk Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah;
8. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2007 tentang Standar Penilaian Pendidikan Untuk Satuan
Pendidikan Dasar dan Menengah;
9. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia Nomor 2 Tahun
2011 tentang Ujian Sekolah/Madarasah dan Ujian Nasional pada Sekolah
Menengah/Madarasah Tsnawiyah Tahun Pelajaran 2011/2012;
10. Keputusan Badan Standar Nasional Pendidikan Nomor
0012/P/BNSP/XII/2011 Prosendur Operasional Standar (POS) Ujian
Nasional pada Sekolah Menengah /Madarasah Tsanawiyah Tahun Pelajaran
2011/2112.
11. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia Nomor
051/U/2002.
12. Keputusan Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten
Indramayu Nomor 422.1 / 3705 / C / 2011 Tanggal 18 Juni 2011 tentang
pedoman pelaksanaan penerimaan peserta didik baru di lingkungan Dinas
Pendidikan Kabupaten Indramayu Tahun Pelajaran 2011/2012;
13. Keputusan Kepala Pendidikan Kabupaten Indramayu Nomor
423.7/169/B/2012.
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Keputusan Kepala Madrasah Tsanawiyah Cadangpinggan tentang Susunan
Panitia Ujian Nasional/Ujian Madrasah Tahun Pelajaran 2011/2012;
Kedua : Menugaskan Panitia Ujian Nasional/Ujian Madrasah untuk menerima
melaksanakan kegiatan Ujian Nasional/Ujian Madrasah sebagaimana terlampir
dalam surat keputusan ini;
Ketiga : Selesai kegiatan melaporkan hasilnya kepada Kepala Madrasah.
Keempat : Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini disesuaikan dengan
anggaran yang ada.
Kelima : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan dibetulkan sebagaimana
mestinya.
Keenam : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Sukagumiwang
Pada tanggal : 30 Maret 2012

Kepala MTs Cadangpinggan

TASWIRUL AFKAR, M.Pd

NIP. 19691227 200501 1 007
 Lampiran I : Surat Keputusan Kepala MTs Cadangpinggan
Panitia Ujian Nasional dan Ujian Madrasah
Nomor : 422.1/MTs./07/III/2012
Tanggal : 30 Maret 2012

SUSUNAN PANITIA PELAKSANA

UJIAN NASIONAL DAN UJIAN MADRASAH
TAHUN PELAJARAN 2011/2012

KEDUDUKAN DALAM
NO NAMA / NIP GOL/RU JABATAN PANITIA KET.
1 2 3 4 5 6
TASWIRUL AFKAR, M. Pd.
1. NIP. 19691227 200501 1 007
Kamad. Penanggung Jawab

2. NASORI, S. Pd. I. Wakamad. Ketua

NIP. 19690206 200003 1 001
Kurikulum
3 FANNI ZUKHRUFILLAH, S. Si Guru Bendahara
4 AGUS LIZAM, S. Pd. I. Guru Sekretaris
5 NAWAWI, S. Pd. I. Guru Anggota
6. SURAHMAN, S. Pd. I. Guru Anggota
7. HADI W. S, S. Hum. I. Guru Anggota
8. MAHUDURRIYADI, S. H. Guru Anggota
9 RUNENGSIH, S. Pd Guru Anggota
10 AHMAD BAEHAQI TU Anggota

Sukagumiwang, 30 Maret 2012

Kepala MTs Cadangpinggan,

TASWIRUL AFKA, M. Pd.

NIP. 19691227 200501 1 007
 Lampiran II : Surat Keputusan Kepala MTs Cadangpinggan
Panitia Ujian Nasional dan Ujian Madrasah
Nomor : 422.1/MTs./07/III/2012
Tanggal : 30 Maret 2012

SUSUNAN PENGAWAS
UJIAN NASIONAL, UJIAN MADRASAH, KURIR, PENULIS IJAZAH, DAN TIM
VERIFIKASI IJAZAH MTS CADANGPINGGAN
TAHUN PELAJARAN 2011/2012

KEDUDUKAN
NO NAMA / NIP GOL/RU JABATAN DALAM PANITIA KET.
1 2 3 4 5 6

1 Dra. HJ. Sari Rostini Guru Pengawas

2. Abdul Rosyid, S. Pd. I Guru Pengawas
3. Syaiful Bachri, S. Ag Guru Pengawas
4 Runengsih, S.Pd Guru Pengawas
5 Caridi, S. Hum. I Guru Penulis Ijazah
6 Penjaga
Ahmad Baehaqi Kurir
Madrasah
TEAM VERIFIKASI IJAZAH MTS CADANGPINGGAN
TAHUN PELAJARAN 2011/2013
KEDUDUKAN
NO NAMA / NIP GOL/RU JABATAN DALAM PANITIA KET.

1. NAWAWI, S. Pd. I. Kepsek Penanggung Jawab

2 SURAHMAN, S. Pd. I. Guru Team Verifikasi I
3 HADI W. S, S. Hum. I. Guru Team Verifikasi II

Sukagumiwang, 30 Maret 2012,

Kepala Sekolah

TASWIRUL AFKAR, M. Pd
NIP. 19691227 200501 1 007
 TSANAWIYAH (MTs) CADANGPINGGAN
STATUS AKREDITASI : A
SK. KANWIL DEPAG No.: B/Kw.10.4.MTs./14/037/2006
ALAMAT: PONDOK PESANTREN CADANGPINGGAN SUKAGUMIWANG INDRAMAYU
Jln. By Pass Cadangpinggan Kertasemaya KM. 37 Indramayu ; Hp 085295969969

SURAT TUGAS
Nomor : 422.1/MTs./07/III/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TASWIRUL AFKAR, M. Pd
NIP : 19691227 200501 1 007
Pangkat/Gol.Ru : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala MTs Cadangpinggan
Unit Kerja : MTs Cadangpinggan
memberikan tugas sebagai pengawas Ujian Nasional kepada guru kami yang tersebut di bawah ini :

SEBAGAI
NO NAMA / NIP GOL/RU JABATAN ENGAWAS UN DI KET.
MTS
1 2 3 4 5 6

1 Dra. HJ. Sari Rostini Guru MTs PUI Tenajar

2. Drs. H. Farikhin Guru MTs PUI Tenajar
3. Syaiful Bachri, S. Ag Guru MTs PUI Tenajar
4 Runengsih, S.Pd Guru MTs PUI Tenajar

Demikian surat tugas ini diberikan untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab,
selesai melaksanakan tugas mohon dilaporkan kepada kepala sekolah.

Sukagumiwang, 01 Mei 2012,

Kepala MTs Cadangpinggan

TASWIRUL AFKAR, M. Pd
NIP. 19691227 200501 1 007
RENCANA DAN REALISASI BIAYA UN DAN UM
 MTS CADANGPINGGAN
TAHUN 2011/2012

URAIAN RENCANA REALISASI KETERANGAN

NO
A. KEPANITIAAN      
  1. Penanggungjawab  
150,000 150,000
  2 Ketua  
100,000 100,000
  4. Bendahara  
75,000 75,000
  5. Sekretaris  
75,000 75,000
  6. Anggota 8 @ 50.000  
400,000 400,000
  Jumlah  
800,000 800,000
         
B. US PRAKTEK      
  1. Pengadaan Naskah 150,000  
150,000
  2. Edit Naskah 50,000  
50,000
  3. Penggandaan Naskah 72,000  
72,000
  4. Bahan Praktek 180,000  
180,000
  5. Pengawasan dan Pelaksana 300,000  
300,000
  6. Administrasi Pelaporan 50,000  
50,000
  7. Pelaksanaan Selama 5 Hari 300,000  
300,000
  Jumlah 1,102,000  
1,102,000
         
C. UJIAN SEKOLAH TULIS      
  1. Pengawasan 5 Hari 375,000  
375,000
  2. Pekaksanaan 5 Hari 405,000  
405,000
  3. Administrasi Pelaporan 100,000  
100,000
  4. Kurir 5 Hari 50,000  
50,000
  Jumlah 930,000  
930,000
         
D. UJIAN NASIONAL      
  1. Setor MTs PUI TENAJAR KIDUL 2,052,000  
2,052,000
  ( 36 X 57.000)      
  2.Pelaksanaan 3 Hari 650,000  
650,000
  3. Kurir 3 Hari 75,000  
75,000
  4. Pembinaan Calon Pengws & Penylg 100,000  
100,000
  5. Administrasi dan Pelaporan 200,000  
200,000
  Jumlah 3,077,000  
3,077,000
         
E. PENGERJAAN AKHIR KELAS IX      
  1. Penulisan Ijazah @ 10.000 X 36 360,000  
360,000
  2.. Foto Kopi @ 1500 X 36 56,000  
56,000
  3. Liliniting @ 2000 X 36. 72,000  
72,000
  4. Stop Map Paper @ 10.000 X 36 360,000  
360,000
  5. Poto Kelas 6 @ 15.000 X 36 540,000  
540,000
  6. Pelepasan Kelas 6 500,000  
500,000
  7. Lain-lain 1,203,000  
1,203,000
  Jumlah 3,091,000  
3,091,000
  Jumlah Total 9,000,000  
9,000,000

Sukagumiwang, 01 Maret 2012

Mengetahui,
Kepala MTs Cadangpinggan, Bendahara

TASWIRUL AFKAR, M. Pd. FANNI ZUKHRUFILLAH, S. Si

NIP. 19691227 200501 1 007 NIP. -
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya: :

Nama : SYAIFUL BACHRI, S. Ag

NIP : -

Pangkat/Gol.Ru : -

Jabatan : Guru

Unit Kerja : MTs Cadangpinggan

menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sanggup menjadi pengawas Ujian Nasional Tahun

2012,

Demikian surat pernyataan ini saya buat, dan apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya

tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi apapun.

Sukagumiwang, 4 Mei 2012

Mengetahui Yang Menyatakan

Kepala MTs Cadangpinggan,

TASWIRUL AFKAR, M. Pd SYAIFUL BACHRI, S. Ag

NIP. 19691227 200501 1 007 NIP. -
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya: :

Nama : Dra. HJ. Sari Rostini

NIP : -

Pangkat/Gol.Ru : -

Jabatan : Guru

Unit Kerja : MTs Cadangpinggan

menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sanggup menjadi pengawas Ujian Nasional Tahun

2012,

Demikian surat pernyataan ini saya buat, dan apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya

tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi apapun.

Sukagumiwang, 04 Mei 2012

Mengetahui Yang Menyatakan

Kepala MTs Cadangpinggan,

TASWIRUL AFKAR, M. Pd Dra. HJ. SARI ROSTINI

NIP. 19691227 200501 1 007 NIP. -
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya: :

Nama : Drs. H. FARIKHIN

NIP : -

Pangkat/Gol.Ru : -

Jabatan : Guru

Unit Kerja : MTs Cadangpinggan

menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sanggup menjadi pengawas Ujian Nasional Tahun

2012,

Demikian surat pernyataan ini saya buat, dan apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya

tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi apapun.

Sukagumiwang, 04 Mei 2012

Mengetahui Yang Menyatakan

Kepala MTs Cadangpinggan,

TASWIRUL AFKAR, M. Pd Dra. HJ. SARI ROSTINI

NIP. 19691227 200501 1 007 NIP. -
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya: :

Nama : Runengsih, S. Pd

NIP : -

Pangkat/Gol.Ru : -

Jabatan : Guru

Unit Kerja : MTs Cadangpinggan

menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sanggup menjadi pengawas Ujian Nasional Tahun

2012,

Demikian surat pernyataan ini saya buat, dan apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya

tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi apapun.

Sukagumiwang, 04 Mei 2012

Mengetahui Yang Menyatakan

Kepala MTs Cadangpinggan,

TASWIRUL AFKAR, M. Pd RUNENGSIH, S. Pd

NIP. 19691227 200501 1 007 NIP. -
 TSANAWIYAH (MTs) CADANGPINGGAN
STATUS AKREDITASI : A
SK. KANWIL DEPAG No.: B/Kw.10.4.MTs./14/037/2006
ALAMAT: PONDOK PESANTREN CADANGPINGGAN SUKAGUMIWANG INDRAMAYU
Jln. By Pass Cadangpinggan Kertasemaya KM. 37 Indramayu ; Hp 085295969969

BERITA ACARA SERAH TERIMA BAHAN UJIAN

Pada hari ini Senin Tanggal tujuh bulan Mei Tahun dua ribu dua belas di ruang kantor MTs
Cadangpinggan telah terjadi serah terima bahan Ujian Nasional Tahun 2012, yang terdiri dari :

1. Naskah Soal Ujian Nasional Mapel Bahasa Indonesia dengan kelengkapannya.

2. Lembar Jawab Komputer
3. Sampul Pengembalian
4. Perangkat UN 2012 dan Perlengkapannya.

Demikian Berita Acara Serah Terima Bahan Ujian ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimanamestinya.

Dibuat di : Sukagumiwang
Tanggal : 8 Mei 2012.

Yang Menyerahkan Yang Menerima Penyerahan

Kepala MTs Cadangpinggan

TASWIRUL AFKAR, M. Pd -------------------------------------

NIP. 19691227 200501 1 007 NIP.
 TSANAWIYAH (MTs) CADANGPINGGAN
STATUS AKREDITASI : A
SK. KANWIL DEPAG No.: B/Kw.10.4.MTs./14/037/2006
ALAMAT: PONDOK PESANTREN CADANGPINGGAN SUKAGUMIWANG INDRAMAYU
Jln. By Pass Cadangpinggan Kertasemaya KM. 37 Indramayu ; Hp 085295969969

BERITA ACARA SERAH TERIMA BAHAN UJIAN

Pada hari ini Selasa Tanggal delapan bulan Mei Tahun dua ribu dua belas di ruang kantor MTs
Cadangpinggan telah terjadi serah terima bahan Ujian Nasional Tahun 2012, yang terdiri dari :

1. Naskah Soal Ujian Nasional Mapel Matematika dengan kelengkapannya.

2. Lembar Jawab Komputer
3. Sampul Pengembalian
4. Perangkat UN 2012 dan Perlengkapannya.

Demikian Berita Acara Serah Terima Bahan Ujian ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimanamestinya.

Dibuat di : Sukagumiwang
Tanggal : 8 Mei 2012.

Yang Menyerahkan Yang Menerima Penyerahan

Kepala MTs Cadangpinggan

TASWIRUL AFKAR, M. Pd -------------------------------------

NIP. 19691227 200501 1 007 NIP.
 TSANAWIYAH (MTs) CADANGPINGGAN
STATUS AKREDITASI : A
SK. KANWIL DEPAG No.: B/Kw.10.4.MTs./14/037/2006
ALAMAT: PONDOK PESANTREN CADANGPINGGAN SUKAGUMIWANG INDRAMAYU
Jln. By Pass Cadangpinggan Kertasemaya KM. 37 Indramayu ; Hp 085295969969

BERITA ACARA SERAH TERIMA BAHAN UJIAN

Pada hari ini Rabu Tanggal Sembilan bulan Mei Tahun dua ribu dua belas di ruang kantor MTs
Cadangpinggantelah terjadi serah terima bahan Ujian Nasional Tahun 2012, yang terdiri dari :

1. Naskah Soal Ujian Nasional Mapel Ilmu Pengetahuan Alam dengan kelengkapannya.
2. Lembar Jawab Komputer
3. Sampul Pengembalian
4. Perangkat UN 2012 dan Perlengkapannya.

Demikian Berita Acara Serah Terima Bahan Ujian ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimanamestinya.

Dibuat di : Sukagumiwang
Tanggal : 9 Mei 2012.

Yang Menyerahkan Yang Menerima Penyerahan

Kepala MTs Cadangpinggan

TASWIRUL AFKAR, M. Pd -------------------------------------

NIP. 19691227 200501 1 007 NIP.
 TSANAWIYAH (MTs) CADANGPINGGAN
STATUS AKREDITASI : A
SK. KANWIL DEPAG No.: B/Kw.10.4.MTs./14/037/2006
ALAMAT: PONDOK PESANTREN CADANGPINGGAN SUKAGUMIWANG INDRAMAYU
Jln. By Pass Cadangpinggan Kertasemaya KM. 37 Indramayu ; Hp 085295969969

BERITA ACARA SERAH TERIMA BAHAN UJIAN

Pada hari ini ……………Tanggal ………………..bulan Mei Tahun dua ribu dua belas di ruang kantor
MTs Cadangpinggan telah terjadi serah terima bahan Ujian Nasional Tahun 2012, yang terdiri dari :

5. Naskah Soal Ujian Nasional Mapel ………………………… dengan kelengkapannya.

6. Lembar Jawab Komputer
7. Sampul Pengembalian
8. Perangkat UN 2012 dan Perlengkapannya.

Demikian Berita Acara Serah Terima Bahan Ujian ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimanamestinya.

Dibuat di : Sukagumiwang
Tanggal : …… Mei 2012.

Yang Menyerahkan Yang Menerima Penyerahan

Kepala MTs Cadangpinggan

TASWIRUL AFKAR, M. Pd -------------------------------------

NIP. 19691227 200501 1 007 NIP.