Triwulan : II
Tahun : 2021 Form : 1
…………………….,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kawua Sanitarian Puskesmas
Triwulan : II
Tahun : 2021 Form: 2
JENIS SARANA AIR MINUM (PDAM) DI INSPEKSI SANITASI TOTAL SARANA DAN AKSES
SR HU KU TA
NO DESA JML PDDK JML RUMAH JML KK KETERANGAN
% MS % AKSES
AKSES AKSES AKSES AKSES AKSES
MS (PDDK )
MS (PDDK )
MS (PDDK )
MS (PDDK )
MS PDDK
PDDK
SARANA DILAYANI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2 Sayo 2,157 514 514 478 2,007 478 93 2,007 93
3 -
4 Kawua 3,457 705 824 776 3,259 776 94 3,259 94
5 -
6 Ranononcu 2,932 530 699 673 2,692 673 96 2,692 92
7 -
8 Lembomawo 1,487 355 355 343 1,132 343 97 1,132 76
9
10 Bukit Bambu 316 73 75 0 0 - - - -
11
12
JUMLAH 10,349 2,177 2,467 2,270 9,090 - - - - - - 2,270 92 9,090 88
Keterangan:
MS : Memenuhi Syarat
…………………….,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kawua Sanitarian Puskesmas
…………………….,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kawua Sanitarian Puskesmas
Triwulan : II
Tahun : 2021 Form: 4
AKSES AKSES AKSES AKSES AKSES AKSES AKSES AKSES AKSES % Akses
% MS
MS MS MS MS MS MS MS MS MS SARANA Pddk Air
(PDDK ) (PDDK ) (PDDK ) (PDDK ) (PDDK ) (PDDK ) (PDDK ) (PDDK ) (PDDK ) Minum
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2 Sayo 2,157 514 514 4 15 1 2 5 17 1 0.7881317
3
4 Kawua 3,457 705 824 3 10 3 10 0 0.2892682
5
6 Ranononcu 2,932 530 699 6 23 6 23 1 0.7844475
7
8 Lembomawo 1,487 355 355 4 12 4 12 1 0.8069939
9
10 Bukit Bambu 316 73 75 2 316 2 316 3 100
11
12
Triwulan : II
Tahun : 2021 Form: 5
…………………….,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas………………………. Sanitarian Puskesmas
Triwulan : II
Tahun : 2021 Form.6
JML
JUMLAH JUMLAH SARANA MEMENUHI SYARAT DAN TIDAK MEMENUHI SYARAT TOTAL SARANA
PDDK
NO DESA RUMAH JML KK KOMUNAL LEHER ANGSA CEMPLUNG PLENGSENGAN AKSES % % AKSES
MS PDDK SARANA PDDK
MS MS MS AKSES MS
AKSES PDDK AKSES PDDK PDDK AKSES PDDK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2 Sayo 2,157 514 514 1 64 498 2093 1 4 500 2,161 97.2762646 100.18544
3
4 Kawua 3,457 705 824 806 3304 806 3,304 97.815534 95.574197
5
6 Ranononcu 2,932 530 699 1 3 686 2813 1 5 688 2,821 98.4263233 96.214188
7
8 Lembomawo 1,487 355 355 337 1,382 337 1,382 94.9295775 92.938803
9
10 Bukit Bambu 316 73 75 60 252 60 252 80 79.746835
11
12
JUMLAH 10,349 2,177 2,467 2 67 2,387 9,844 2 9 - - 2,391 9,920 96.9193352 95.854672
Keterangan :
MS : Memenuhi Syarat
TMS : Tidak Memenuhi Syarat
…………………….,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kawua Sanitarian Puskesmas
Triwulan : II
Tahun : 2021 Form : 7
JML DESA
NO DESA JML PDDK RUMAH JML KK JML DIBINA MEMENUHI % JML DIBINA JML MEMENUHI % MELAKSANA- DESA DESA STOP KET.
TANGGA SYARAT KES. STBM BABs (ODF)
SYARAT KES. KAN STBM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2 Sayo 2,157 514 514 3 3 1 486 480 93
3
4 Kawua 3,457 705 824 2 2 0 806 792 96
5
6 Ranononcu 2,932 530 699 2 2 0 686 679 97
7
8 Lembomawo 1,487 355 355 2 2 1 337 316 89
9
10 Bukit Bambu 316 73 75 1 1 3 60 56 75
11
JUMLAH 10,349 2,177 2,467 10 10 0 2,375 2,323 94 - -
…………………….,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kawua Sanitarian Puskesmas
catatan :
Desa STBM : Desa Yang Melaksanakan 5 Pilar
Desa Stop BABs (ODF) : Desa Yang Sdh verifikasi
Desa Melaksanakan STBM : Desa yg telah dilakukan pemicuan dan ada natural leader
KOMPONEN : JUMLAH SARANA PENYEHATAN LINGKUNGAN DAN AKSES KEPALA KELUARGA YANG DILAYANI
PUSKESMAS KAWUA
TRIWULAN : II
TAHUN : 2021 Form : 8
2 Sayo 2,157 514 514 365 365 71.0116732 411 411 79.9610895
4 Kawua 3,457 705 824 620 620 75.2427184 651 651 79.0048544
6 Ranononcu 2,932 530 699 525 525 75.1072961 594 594 84.9785408
8 Lembomawo 1,487 355 355 237 237 66.7605634 266 266 74.9295775
11
12
JUMLAH 10,349 2,177 2,467 1,802 1,802 73.0441832 1,986 1,986 80.5026348
KETERANGAN :
RT = Rumah Tangga
…………………….,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kawua Sanitarian Puskesmas
JUMLAH TPM TIDAK MEMENUHI SYARAT JUMLAH TPM TIDAK MEMENUHI SYARAT HYGIENE PRESENTASE TPM TIDAK MEMENUHI SYARAT HYGIENE SANITASI
HYGIENE SANITASI SANITASI YANG DI BINA YANG DI BINA
Makanan Jajanan
Restoran/RM
Restoran/RM
NO DESA /KELURAHAN
TPM Lainnya
TPM Lainnya
JASA BOGA
JASA BOGA
X100% )
100% )
Kantin
Kantin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
12 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
13 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Mengetahui, Pelapor
Kepala Puskesmas
_____________________ ________________________
NIP NIP
KOMPONEN : REKAPITULASI INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM
PUSKEMAS : KAWUA
TRIWULAN : II Form: 9
TAHUN : 2021
sumur bor dengan pompa perpipaan non PDAM/PT
sumur gali sumur pompa tangan mobil tangki dan terminal air perlindungan mata air penampungan air hujan perpipaan PDAM/PT Depot Air Minum
listrik (Komunal)
Jumlah penduduk
Jumlah penduduk
Jumlah penduduk
Jumlah penduduk
Jumlah penduduk
Jumlah penduduk
Jumlah penduduk
Jumlah penduduk
Jumlah penduduk
NAMA JML
NO T T T T T T T T T
terlayani
terlayani
terlayani
terlayani
terlayani
terlayani
terlayani
terlayani
terlayani
DESA/KELURAHAN PENDUDUK R R R R R R R R R
jumlah
jumlah
jumlah
jumlah
jumlah
jumlah
jumlah
jumlah
jumlah
RPAM
RPAM
RPAM
RPAM
RPAM
RPAM
RPAM
RPAM
RPAM
+ + + + + + + + +
+ + + + + + + + +
A A A A A A A A A
S S S S S S S S S
T T T T T T T T T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
1
2 Sayo 2157
3
4 Kawua 3457
5
6 Ranononcu 2932
7
8 Lembomawo 1487
9
10 Bukit Bambu 316
11
12
JUMLAH 10349
BULAN LALU
KOMULATIF SAMPAI
BULAN INI
PERSENTASE (%)
..................,.............................
Kepala Puskesmas ....................
Keterangan :
R = Rendah
S = Sedang
T = Tinggi Yublin Mulyati Rangga, SKM
AT = Amat Tinggi Nip. 19640124 198603 2 015
MS = Memenuhi syarat
TMS = Tidak memenuhi syarat
Komulatif bulan lalu = jumlah dari bulan januari sampai dengan laporan bulan lalu
Komulatif bulan ini = jumlah komulatif bulan lalu di tambah satu bulan ini
% Hasil IS = jumlah komulatif sampai bulan ini/jumlah sarana x 100%
PDAM/PT adalah sarana air minum yang berbasis institusi atau yang masuk kedalam daftar PERPAMSI
Depot Air Minum yang selanjutnya disingkat DAM adalah usaha yang melakukan proses pengolahan air baku menjadi air minum dalam bentuk curah atau menjual klangsung kepada konsumen.
Jaringan perpipaan non PDAM (sarana air minum komunal) adalah sarana air minum yang di akses oleh masyarakat minimal 50 KK
RPAM adalah intervensi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
Bukan jaringan perpipaan adalah sarana air minum yang berasal dari sumur dangkal, sumur pompa tangan, penampungan air hujan, terminal air, mobil tangki air, atau bangunan/perlindungan mata air, dll
kolom 1 : diisi nomor urut
kolom 2 : diisi nama desa/kelurahan
kolom 3 : diisi jumlah penduduk seluruhan di desa/kelurahan
Kolom 4, 9, 14, 19, 24, 29, 34, 39, 44 : diisi jumlah penduduk yang terlayani per- jenis sarana
kolom 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45: diisi jumlah per- jenis sarana yang ada
kolom 6, 11, 16, 21, 26, 31, 36, 41, 46 : diisi jumlah hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang
kolom 7, 12, 17, 22, 27, 32, 37, 42, 47 : diisi jumlah hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi
kolom 8, 13, 18, 23, 28, 33, 38, 43, 48 : diisi jumlah sarana yang di intervensi RPAM
KOMPONEN : PROSENTASE CAKUPAN TTU YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
PUSKESMAS KAWUA
Triwulan : II
Tahun : 2021 Form: 10
1 Sayo 3 3 100 1 1 100 0 0 #DIV/0! 1 1 100 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 5 5 100
2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
3 Kawua 3 3 100 1 1 100 2 2 100 2 2 100 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 100 9 7 77.7778
4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
5 Ranononcu 2 2 100 1 1 100 1 1 100 2 2 100 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 100 7 6 85.7143
6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
7 Lembomawo 2 2 100 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 100 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 3 3 100
8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
9 Bukit Bambu 1 1 100 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 1 100 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 2 2 100
10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
JUMLAH 11 11 100 3 3 100 3 3 100 7 7 100 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 2 2 100 88.4615
26 23
Keterangan:
MS : Memenuhi Syarat
TMS : Tidak Memenuhi Syarat
…………………….,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kawua Sanitarian Puskesmas
JUMLAH TPM YANG TIDAK MEMENUHI SYARAT HYGIENE JUMLAH TPM SELURUHNYA ( TPM YANG MEMENUHI SYARAT
JUMLAH TPM YANG MEMENUHI SYARAT HYGIENE SANITASI SANITASI DAN TPM YANG TIDAK MEMENUHI SYARAT )
Total Kolom(10+11+12+13+14+15)
( kolom14+kolom 7 )
Kolom(17+18+19+20+21+22)
( kolom15+kolom8 )
Total Kolom(3+4+5+6+7+8)
( kolom12+kolom5 )
Makanan Jajanan
Makanan Jajanan
Restoran/RM
Restoran/RM
NO DESA/KELURAHAN
TPM Lainnya
TPM Lainnya
JASA BOGA
JASA BOGA
Kantin
Kantin
Makanan Jajanan
Restoran/RM
TPM Lainnya
JASA BOGA
Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Sayo 3 2 0 7 12 0 0 0 1 1 0 3 2 0 8 0 13
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Kawua 5 2 0 4 11 0 0 0 1 1 0 5 2 0 5 0 12
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Ranononcu 5 1 0 7 13 0 1 0 2 3 0 5 2 0 9 0 16
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Lembomawo 0 1 0 3 4 0 1 0 0 1 0 0 2 0 3 0 5
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Bukit Bambu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 12 6 0 21 39 0 2 0 4 6 0 12 8 0 25 0 45
Mengetahui, Pelapor
Kepala Puskesmas
(kolom
(kolom11/kolm 4X100% )
( kolom12/kolom5 X100% )
Total Kolom(10+11+12+13+14+15)
( kolom15/kolom8X100% )
( kolom14/kolom 7 X 100% )
Total Kolom(3+4+5+6+7+8)
(kolom 13/kolom6X100% )
(16/kolom 9x100%)
Depot Air Minum(DAM)
10/kolom3x100%)
Makanan Jajanan
Makanan Jajanan
Restoran/RM
Restoran/RM
TPM Lainnya
TPM Lainnya
JASA BOGA
JASA BOGA
NO DESA/KELURAHAN
Kantin
Makanan Jajanan
Restoran/RM
TPM Lainnya
Total Kolom
JASA BOGA
Kantin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Sayo
2 Kawua
3 Ranononcu
4 Lembomawo
5 Bukit Bambu
Jumlah
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sanitarian
_____________________ ________________________
NIP NIP
KOMPONEN :PRESENTASE JUMLAH RUMAH YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
PUSKESMAS : KAWUA
Triwulan : II
Tahun : 2021 Form : 14
7 0 #DIV/0! #DIV/0!
9 0 #DIV/0! #DIV/0!
11 0 #DIV/0! #DIV/0!
12 0 #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH 2,177 1,578 599 72.4850711989 27.5149288011024
\
…………………….,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas………………………. Sanitarian Puskesmas
Yublin Mulyati Rangga, SKM Novalia Tobanta, AMKL
Nip. 19640124 198603 2 015 NIP. 19731115199403 2 001
Triwulan :
Tahun : Form : 12
Nip. Nip.
KOMPONEN : JUMLAH PASAR
PUSKESMAS . . . . . . . . . .
Triwulan : II
Tahun : 2021
…………………….,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas………………………. Sanitarian Puskesmas
KETERANGAN
banta, AMKL
15199403 2 001
LAPORAN TRIWULAN
KESEHATAN
LINGKUNGAN