Anda di halaman 1dari 26

KOMPONEN : JUMLAH SARANA AIR MINUM (PDAM) DAN AKSES RUMAH TANGGA YANG DILAYANI

PUSKESMAS. KAWUA KEC. POSO KOTA SELATAN

Triwulan : II
Tahun : 2020 Form : 1

JENIS SARANA AIR MINUM ( PDAM )


TOTAL SARANA AIR MINUM
NO DESA JML PDDK JML RUMAH JML KK SR HU KU TA
AKSES AKSES AKSES AKSES JML AKSES %
JML JML JML JML % AKSES KK
(KK ) (KK ) (KK ) (KK ) SARANA (KK ) SARANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2 Sayo 2,157 514 514 478 478 478 478 93.00 92.996108949
3 0 0
4 Kawua 3,457 705 824 776 776 776 776 94.17 94.174757282
5 0 0
6 Ranononcu 2,932 530 699 673 673 673 673 96.28 96.280400572
7 0 0
8 Lembomawo 1,487 355 355 343 343 343 343 96.62 96.61971831
9 0 0
10 Bukit Bambu 316 73 75 0 0 0 0 0.00 0
11
12
JUMLAH 10,349 2,177 2,467 2,270 2,270 0 0 0 0 0 0 2,270 2,270 92.01 92.014592623

…………………….,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kawua Sanitarian Puskesmas

Yublin Mulyati Rangga, SKM Novalia Tobanta, AMKL


Nip. 19640124 198603 2 015 NIP. 19731115199403 2 001
KOMPONEN : JUMLAH SARANA AIR MINUM ( PDAM ) YANG DI INSPEKSI SANITASI
PUSKESMAS : KAWUA

Triwulan : II
Tahun : 2020 Form: 2

JENIS SARANA AIR MINUM (PDAM) DI INSPEKSI SANITASI TOTAL SARANA DAN AKSES
SR HU KU TA
NO DESA JML PDDK JML RUMAH JML KK KETERANGAN
% MS % AKSES
AKSES AKSES AKSES AKSES AKSES
MS (PDDK )
MS (PDDK )
MS (PDDK )
MS (PDDK )
MS PDDK
PDDK
SARANA DILAYANI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2 Sayo 2,157 514 514 478 2,007 478 93 2,007 93
3 -
4 Kawua 3,457 705 824 776 3,259 776 94 3,259 94
5 -
6 Ranononcu 2,932 530 699 673 2,692 673 96 2,692 92
7 -
8 Lembomawo 1,487 355 355 343 1,132 343 97 1,132 76
9
10 Bukit Bambu 316 73 75 0 0 - - - -
11
12
JUMLAH 10,349 2,177 2,467 2,270 9,090 - - - - - - 2,270 92 9,090 88

Keterangan:
MS : Memenuhi Syarat

…………………….,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kawua Sanitarian Puskesmas

Yublin Mulyati Rangga, SKM Novalia Tobanta, AMKL


Nip. 19640124 198603 2 015 NIP. 19731115199403 2 001
KOMPONEN : JUMLAH SARANA AIR BERSIH DAN AKSES RUMAH TANGGA YANG DILAYANI (NON PDAM)
PUSKESMAS : KAWUA
KECAMATAN : POSO KOTA SELATAN
Triwulan : II
Tahun : 2020 Form:3

JENIS SARANA AIR BERSIH ( S A B )


TOTAL SARANA
SUMUR BOR + PERLINDUNGAN
SGL SGL + POMPA POMPA SUMUR BOR PAH MCK MATA AIR SR /PP
NO DESA JML PDDK JML RUMAH JML KK
AKSES AKSES AKSES AKSES AKSES AKSES AKSES AKSES AKSES
JML %
JML JML JML JML JML JML JML JML
(KK ) (KK ) (KK ) (KK ) (KK ) (KK ) (KK ) (KK ) SARANA (KK ) SARANA % AKSES
KK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 65 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2 Sayo 2,157 514 514 1 7 1 2 2 9 0 1.750973
3
4 Kawua 3,457 705 824 3 10 3 10 0 1.213592
5
6 Ranononcu 2,932 530 699 4 4 4 4 1 0.572246
7
8 Lembomawo 1,487 355 355 1 5 1 1 2 6 1 1.690141
9
10 Bukit Bambu 316 73 75 2 75 2 75 3 100
11
12

JUMLAH 10,349 2,177 2,467 6 90 2 8 4 4 - - - - - - 1 2 - - 13 104 1 4.215647

…………………….,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kawua Sanitarian Puskesmas

Yublin Mulyati Rangga, SKM Novalia Tobanta, AMKL


Nip. 19640124 198603 2 015 NIP. 19731115199403 2 001
KOMPONEN : JUMLAH SARANA AIR BERSIH YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN (NON PDAM)
PUSKESMAS : KAWUA

Triwulan : II
Tahun : 2020 Form: 4

JUMLAH SARANA AIR BERSIH ( S A B ) YANG DI INSPEKSI SANITASI


TOTAL AKSES
SUMUR BOR +
NO DESA JML PDDK JML RUMAH JML KK SGL SGL + POMPA POMPA SUMUR BOR PAH PERLINDUNGAN MATA AIR MCK SR (PP/PMA)

AKSES AKSES AKSES AKSES AKSES AKSES AKSES AKSES AKSES % Akses
% MS
MS MS MS MS MS MS MS MS MS SARANA Pddk Air
(PDDK ) (PDDK ) (PDDK ) (PDDK ) (PDDK ) (PDDK ) (PDDK ) (PDDK ) (PDDK ) Minum

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2 Sayo 2,157 514 514 1 7 1 2 2 9 0 0.4172462
3
4 Kawua 3,457 705 824 3 10 3 10 0 0.2892682
5
6 Ranononcu 2,932 530 699 4 4 4 4 1 0.1364256
7
8 Lembomawo 1,487 355 355 1 5 1 1 2 6 1 0.403497
9
10 Bukit Bambu 316 73 75 2 75 2 75 3 23.734177
11
12

JUMLAH 10,349 2,177 2,467 6 90 2 8 4 4 - - 1 2 - - - - 13 104 1 1.004928


Keterangan:
MS : Memenuhi Syarat
TMS : Tidak Memenuhi Syarat
…………………….,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kawua Sanitarian Puskesmas

Yublin Mulyati Rangga, SKM Novalia Tobanta, AMKL


Nip. 19640124 198603 2 015 NIP. 19731115199403 2 001
KOMPONEN : JENIS SARANA JAMBAN KELUARGA DAN AKSES RUMAH TANGGA YANG DILAYANI
PUSKESMAS KAWUA

Triwulan : II
Tahun : 20210 Form: 5

JENIS SARANA JAMBAN KELUARGA ( JAGA )


TOTAL SARANA JAGA
KOMUNAL LEHER ANGSA PLENGSENGAN CEMPLUNG
NO DESA / KELURAHAN JML PDDK JML RUMAH JML KK AKSES AKSES AKSES AKSES AKSES
JML JML JML JML JML % SARANA % AKSES KK
(KK) (KK) (KK) (KK) (KK)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2 Sayo 2,157 514 514 1 16 498 498 499 514 97.08171206 100
3
4 Kawua 3,457 705 824 806 806 806 806 97.81553398 97.815534
5
6 Ranononcu 2,932 530 699 1 3 686 686 687 689 98.2832618 98.5693848
7
8 Lembomawo 1,487 355 355 337 340 337 340 94.92957746 95.7746479
9
10 Bukit Bambu 316 73 75 60 64 60 64 80 85.3333333
11
12
JUMLAH 10,349 2,177 2,467 2 19 2,387 2,394 - - - - 2,389 2,413 96.8382651 97.8111066

…………………….,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas………………………. Sanitarian Puskesmas

Yublin Mulyati Rangga, SKM Novalia Tobanta, AMKL


Nip. 19640124 198603 2 015 NIP. 19731115199403 2 001
KOMPONEN : JUMLAH SARANA JAMBAN KELUARGA YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN DAN AKSES RUMAH PENDUDUK DILAYANI
PUSKESMAS : KAWUA

Triwulan : II
Tahun : 2020 Form.6

JML
JUMLAH JUMLAH SARANA MEMENUHI SYARAT DAN TIDAK MEMENUHI SYARAT TOTAL SARANA

PDDK
NO DESA RUMAH JML KK KOMUNAL LEHER ANGSA CEMPLUNG PLENGSENGAN AKSES % % AKSES
MS PDDK SARANA PDDK
MS MS MS AKSES MS
AKSES PDDK AKSES PDDK PDDK AKSES PDDK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2 Sayo 2,157 514 514 1 64 498 2093 499 2,157 97.0817121 100
3
4 Kawua 3,457 705 824 806 3304 806 3,304 97.815534 95.574197
5
6 Ranononcu 2,932 530 699 1 3 686 2813 687 2,816 98.2832618 96.043656
7
8 Lembomawo 1,487 355 355 337 1,382 337 1,382 94.9295775 92.938803
9
10 Bukit Bambu 316 73 75 60 252 60 252 80 79.746835
11
12
JUMLAH 10,349 2,177 2,467 2 67 2,387 9,844 - - - - 2,389 9,911 96.8382651 95.767707

Keterangan :
MS : Memenuhi Syarat
TMS : Tidak Memenuhi Syarat
…………………….,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kawua Sanitarian Puskesmas

Yublin Mulyati Rangga, SKM Novalia Tobanta, AMKL


Nip. 19640124 198603 2 015 NIP. 19731115199403 2 001
KOMPONEN : JUMLAH SARANA AIR BERSIH YANG DI INSPEKSI SANITASI DAN
JAMBAN YANG DIBINA SERTA JUMLAH DESA STBM
PUSKESMAS KAWUA

Triwulan : II
Tahun : 2020 Form : 7

JUMLAH SAB JAMBAN STBM

JML DESA
NO DESA JML PDDK RUMAH JML KK JML DIBINA MEMENUHI % JML DIBINA JML MEMENUHI % MELAKSANA- DESA DESA STOP KET.
TANGGA SYARAT KES. STBM BABs (ODF)
SYARAT KES. KAN STBM

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2 Sayo 2,157 514 514 1 1 0 486 480 93
3
4 Kawua 3,457 705 824 - 806 792 96
5
6 Ranononcu 2,932 530 699 4 4 1 686 679 97
7
8 Lembomawo 1,487 355 355 - 337 316 89
9
10 Bukit Bambu 316 73 75 2 2 3 60 56 75
11
JUMLAH 10,349 2,177 2,467 7 7 0 2,375 2,323 94 - -

…………………….,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kawua Sanitarian Puskesmas

Yublin Mulyati Rangga, SKM Novalia Tobanta, AMKL


Nip. 19640124 198603 2 015 NIP. 19731115199403 2 001

catatan :
Desa STBM : Desa Yang Melaksanakan 5 Pilar
Desa Stop BABs (ODF) : Desa Yang Sdh verifikasi
Desa Melaksanakan STBM : Desa yg telah dilakukan pemicuan dan ada natural leader
KOMPONEN : JUMLAH SARANA PENYEHATAN LINGKUNGAN DAN AKSES KEPALA KELUARGA YANG DILAYANI
PUSKESMAS KAWUA

TRIWULAN : II
TAHUN : 2020 Form : 8

JUMLAH SPAL TEMPAT SAMPAH


NO DESA JLM PDDK RUMAH JML KK AKSES AKSES KETERANGAN
JML % AKSES KK JML % AKSES KK
( RT ) ( RT )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1

2 Sayo 2,157 514 514 360 360 70.0389105 411 411 79.9610895

4 Kawua 3,457 705 824 618 618 75 651 651 79.0048544

6 Ranononcu 2,932 530 699 524 524 74.9642346 594 594 84.9785408

8 Lembomawo 1,487 355 355 234 234 65.915493 266 266 74.9295775

10 Bukit Bambu 316 73 75 53 53 70.6666667 64 64 85.3333333

11

12

JUMLAH 10,349 2,177 2,467 1,789 1,789 72.5172274 1,986 1,986 80.5026348

KETERANGAN :
RT = Rumah Tangga
…………………….,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kawua Sanitarian Puskesmas

Yublin Mulyati Rangga, SKM Novalia Tobanta, AMKL


Nip. 19640124 198603 2 015 NIP. 19731115199403 2 001
KOMPONEN : REKAPITULASI INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM
PUSKEMAS : KAWUA
TRIWULAN : I Form: 9
TAHUN : 2020
sumur bor dengan pompa perpipaan non PDAM/PT
sumur gali sumur pompa tangan mobil tangki dan terminal air perlindungan mata air penampungan air hujan perpipaan PDAM/PT Depot Air Minum
listrik (Komunal)

Jumlah penduduk

Jumlah penduduk

Jumlah penduduk

Jumlah penduduk

Jumlah penduduk

Jumlah penduduk

Jumlah penduduk

Jumlah penduduk

Jumlah penduduk
NAMA JML
NO T T T T T T T T T

terlayani

terlayani

terlayani

terlayani

terlayani

terlayani

terlayani

terlayani

terlayani
DESA/KELURAHAN PENDUDUK R R R R R R R R R

jumlah

jumlah

jumlah

jumlah

jumlah

jumlah

jumlah

jumlah

jumlah
RPAM

RPAM

RPAM

RPAM

RPAM

RPAM

RPAM

RPAM

RPAM
+ + + + + + + + +
+ + + + + + + + +
A A A A A A A A A
S S S S S S S S S
T T T T T T T T T

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JUMLAH
BULAN LALU
KOMULATIF SAMPAI
BULAN INI
PERSENTASE (%)

..................,.............................
Kepala Puskesmas ....................
Keterangan :
R = Rendah
S = Sedang
T = Tinggi ........................................
AT = Amat Tinggi NIP ..................................
MS = Memenuhi syarat
TMS = Tidak memenuhi syarat
Komulatif bulan lalu = jumlah dari bulan januari sampai dengan laporan bulan lalu
Komulatif bulan ini = jumlah komulatif bulan lalu di tambah satu bulan ini
% Hasil IS = jumlah komulatif sampai bulan ini/jumlah sarana x 100%
PDAM/PT adalah sarana air minum yang berbasis institusi atau yang masuk kedalam daftar PERPAMSI
Depot Air Minum yang selanjutnya disingkat DAM adalah usaha yang melakukan proses pengolahan air baku menjadi air minum dalam bentuk curah atau menjual klangsung kepada konsumen.
Jaringan perpipaan non PDAM (sarana air minum komunal) adalah sarana air minum yang di akses oleh masyarakat minimal 50 KK
RPAM adalah intervensi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
Bukan jaringan perpipaan adalah sarana air minum yang berasal dari sumur dangkal, sumur pompa tangan, penampungan air hujan, terminal air, mobil tangki air, atau bangunan/perlindungan mata air, dll
kolom 1 : diisi nomor urut
kolom 2 : diisi nama desa/kelurahan
kolom 3 : diisi jumlah penduduk seluruhan di desa/kelurahan
Kolom 4, 9, 14, 19, 24, 29, 34, 39, 44 : diisi jumlah penduduk yang terlayani per- jenis sarana
kolom 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45: diisi jumlah per- jenis sarana yang ada
kolom 6, 11, 16, 21, 26, 31, 36, 41, 46 : diisi jumlah hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang
kolom 7, 12, 17, 22, 27, 32, 37, 42, 47 : diisi jumlah hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi
kolom 8, 13, 18, 23, 28, 33, 38, 43, 48 : diisi jumlah sarana yang di intervensi RPAM
KOMPONEN : PROSENTASE CAKUPAN TTU YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
PUSKESMAS KAWUA

Triwulan : I
Tahun : 2020 Form: 10

JUMLAH TTU YANG MEMENUHI SYARAT TOTAL TTU


NO DESA/KELURAHAN SARANA PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN HOTEL PENGINAPAN
SD/MI SLTP/MS SLTA/MA/PT PKM/PUSTU RSUD/SWASTA RS BERSALIN BINTANG NON BINTANG
JML MS % MS JML MS %
JML MS % JML MS % JML MS % JML MS % MS JML MS % MS JML MS % MS JML MS % MS JML MS % MS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

JUMLAH #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0
Keterangan:
MS : Memenuhi Syarat
TMS : Tidak Memenuhi Syarat
…………………….,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas………………………. Sanitarian Puskesmas

Nip. 19 Nip : 19
REGISTER DATA DASAR HASIL UJI PETIK TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
PUSKESMAS KAWUA TAHUN 2020
Form : 11
Triwulan : I
Tahun : 2020

JUMLAH TPM YANG TIDAK MEMENUHI SYARAT HYGIENE JUMLAH TPM SELURUHNYA ( TPM YANG MEMENUHI SYARAT
JUMLAH TPM YANG MEMENUHI SYARAT HYGIENE SANITASI SANITASI DAN TPM YANG TIDAK MEMENUHI SYARAT )

Total Kolom(10+11+12+13+14+15)

( kolom14+kolom 7 )

Kolom(17+18+19+20+21+22)
( kolom15+kolom8 )
Total Kolom(3+4+5+6+7+8)

Kantin (kolom 13+kolom6 )


(kolom 10+kolom3)
Depot Air Minum(DAM)

Depot Air Minum(DAM)

Depot Air Minum(DAM)


(kolom11+kolom 4 )

( kolom12+kolom5 )
Makanan Jajanan

Makanan Jajanan
Restoran/RM

Restoran/RM
NO DESA/KELURAHAN

TPM Lainnya

TPM Lainnya
JASA BOGA

JASA BOGA
Kantin

Kantin

Makanan Jajanan
Restoran/RM

TPM Lainnya
JASA BOGA

Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui, Pelapor
Kepala Puskesmas

_____________________ ________________________
NIP NIP
REGISTER DATA DASAR HASIL UJI PETIK TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
PUSKESMAS........................... TAHUN............................
Triwulan : Form : 12
Tahun :
JUMLAH TPM YANG MEMENUHI SYARAT HYGIENE SANITASI PRESENTASI TPM YANG MEMENUHI SYARAT HYGIENE SANITASI YANG DI
JUMLAH TPM YANG MEMENUHI SYARAT HYGIENE SANITASI YANG DI UJI PETIK UJI PETIK

(kolom

(kolom11/kolm 4X100% )

( kolom12/kolom5 X100% )
Total Kolom(10+11+12+13+14+15)

( kolom15/kolom8X100% )
( kolom14/kolom 7 X 100% )
Total Kolom(3+4+5+6+7+8)

(kolom 13/kolom6X100% )

(16/kolom 9x100%)
Depot Air Minum(DAM)

Depot Air Minum(DAM)

10/kolom3x100%)
Makanan Jajanan

Makanan Jajanan
Restoran/RM

Restoran/RM
TPM Lainnya

TPM Lainnya
JASA BOGA

JASA BOGA
NO DESA/KELURAHAN

Depot Air Minum(DAM)


Kantin

Kantin

Makanan Jajanan
Restoran/RM

TPM Lainnya

Total Kolom
JASA BOGA

Kantin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Jumlah

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sanitarian

_____________________ ________________________
NIP NIP
REGISTER DATA DASAR HASIL PEMBINAAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
PUSKESMAS........................... TAHUN............................
Triwulan : Form : 13
Tahun :

JUMLAH TPM TIDAK MEMENUHI SYARAT JUMLAH TPM TIDAK MEMENUHI SYARAT HYGIENE PRESENTASE TPM TIDAK MEMENUHI SYARAT HYGIENE SANITASI
HYGIENE SANITASI SANITASI YANG DI BINA YANG DI BINA

Depot Air Minum(DAM) ( kolom12/kolom5


Restoran/RM ( kolom 11/kolom 4X100% )

TPM Lainnya ( kolom15/kolom8X100% )


Makanan Jajanan ( kolom14/kolom 7 X
Total Kolom(10+11+12+13+14+15)

Kantin (kolom 13/kolom6X100% )


JASA BOGA (10/kolom 3 X100 %)

Total Kolom(16/kolom 9x100%)


Total Kolom(3+4+5+6+7+8)
Depot Air Minum(DAM)

Depot Air Minum(DAM)


Makanan Jajanan

Makanan Jajanan
Restoran/RM

Restoran/RM
NO DESA /KELURAHAN

TPM Lainnya

TPM Lainnya
JASA BOGA

JASA BOGA

X100% )

100% )
Kantin

Kantin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
12 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
13 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Mengetahui, Pelapor
Kepala Puskesmas

_____________________ ________________________
NIP NIP
KOMPONEN :PRESENTASE JUMLAH RUMAH YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
PUSKESMAS : .........................

Triwulan :
Tahun : Form : 14

JUMLAH RUMAH JUMLAH RUMAH YANG % RUMAH % RUMAH TIDAK


NO DESA JUMLAH RUMAH KETERANGAN
SEHAT TDK MEMENUHI SYARAT SEHAT SEHAT
1 2 3 4 5 6 7 8
1 0 #DIV/0! #DIV/0!
2 0 #DIV/0! #DIV/0!
3 0 #DIV/0! #DIV/0!
4 0 #DIV/0! #DIV/0!
5 0 #DIV/0! #DIV/0!
6 0 #DIV/0! #DIV/0!

7 0 #DIV/0! #DIV/0!

8 0 #DIV/0! #DIV/0!

9 0 #DIV/0! #DIV/0!

10 0 #DIV/0! #DIV/0!

11 0 #DIV/0! #DIV/0!

12 0 #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH - - - #DIV/0! #DIV/0!
\

…………………….,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas………………………. Sanitarian Puskesmas
Nip. 19 Nip : 19

KOMPONEN :PRESENTASE JUMLAH RUMAH YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN


PUSKESMAS . . . . . . . . . . . .

Triwulan :
Tahun : Form : 12

JUMLAH RUMAH JUMLAH RUMAH YANG % RUMAH % RUMAH TIDAK


NO DESA JUMLAH RUMAH KETERANGAN
SEHAT TDK MEMENUHI SYARAT SEHAT SEHAT
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JUMLAH
Mengetahui, …………………….,
Kepala Puskesmas………………………. Pengelola Program Kesehatan Lingkungan

Nip. Nip.
KOMPONEN : JUMLAH PASAR
PUSKESMAS . . . . . . . . . .
Triwulan :
Tahun :

PASAR PERMANEN NON PERMANEN


JUMLAH PASAR MEMENUHI
NO DESA
PASAR SYARAT ada ada tdk ada
tdk ada Penyelenggara
Penyelenggara Penyelenggara Penyelenggara
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JUMLAH

…………………….,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas………………………. Sanitarian Puskesmas

Nip. Nip.
Form : 15

KETERANGAN

9
LAPORAN TRIWULAN
KESEHATAN
LINGKUNGAN

DINAS KESEHATAN KAB. POSO


LAPORAN BULANAN
KLINIK SANITASI

DINAS KESEHATAN KAB. POSO

Anda mungkin juga menyukai