Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan ( SIPB )

Kepada Yth,
Kepala Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Gorontalo
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : KRIS AYU SUSANTI, S.Tr. Keb
Tempat, tanggal lahir : Sumber Mulya, 27 Juni 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2019
Alamat Rumah : Desa Sidoharjo, Kecamatan Tolangohula, Kabupaten Gorontalo
Nomor STR : 25 02 6 2 1 21-3419634
Nomor HP : 0822 9133 4485

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) pada :
Nama Tempat Praktek : Puskesmas Boliyohuto
Alamat Praktek : Jln. Raja Tolangohula, Desa Sidomulyo, Kec. Boliyohuto, Kab.Gorontalo

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto copy Ijazah yang dilegalisir
b. Foto copy STRB yang masih berlaku dan dilegalisir asli
c. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki surat izin praktek
d. Surat pernyataan memiliki tempat praktek
e. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat bidan akan berpraktek
f. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi
g. Foto copy KTP
h. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo
i. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar

Demikian atas perhatiannya dan perkenankan kami ucapkan terima kasih.

Boliyohuto, 05 Juli 2021

Pemohon,

KRIS AYU SUSANTI, S.Tr. Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOLIYOHUTO
Jln. Raja Tolangohula Desa Sidomulyo Kec. Boliyohuto
Email : pkm.boliyohuto@gmail.com

SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nomor: 440 / PKM-BOL / 698/ VII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NANGSI LAIYA, S.ST
Jabatan : Kepala Puskesmas Boliyohuto
Nama Fasilitas Kesehatan : Puskesmas Boliyohuto
Alamat Fasilitas Kesehatan : Jln. Raja Tolangohula, Desa Sidomulyo, Kec. Boliyohuto

Dengan ini menerangkan:

Nama : KRIS AYU SUSANTI, S.Tr. Keb
Tempat, tanggal lahir : Sumber Mulya, 27 Juni 1996
Alamat : Desa Sidoharjo, Kecamatan Tolangohula, Kabupaten Gorontalo
Nomor HP : 0822 9133 4485
Nomor STR : 25 02 6 2 1 21-3419634
Masa berlaku STR sampai : 27 Juni 2026

Adalah benar-benar nama tersebut diatas bekerja sebagai bidan di Puskesmas Boliyohuto dengan
alamat Jln. Raja Tolangohula, Desa Sidomulyo, Kecamatan Boliyohuto

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPB.

Boliyohuto, 05 Juli 2021

Kepala Puskesmas Boliyohuto

NANGSI LAIYA, S.ST

NIP. 197509042002122004
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KRIS AYU SUSANTI, S.Tr. Keb

Tempat, tanggal lahir : Sumber Mulya, 27 Juni 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : Puskesmas Boliyohuto
Alamat Tempat Praktek : Jln. Raja Tolangohula, Desa Sidomulyo, Kec. Boliyohuto, Kab. Gorontalo
Nomor STR : 25 02 6 2 1 21-3419634
Nomor HP : 0822 9133 4485

Dengan ini menyatakan bahwa saya bekerja sebagai bidan di Puskesmas Boliyohuto dengan alamat Jln.
Raja Tolangohula, Desa Sidomulyo, Kecamatan Boliyohuto.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya .

Mengetahui; Boliyohuto, 05 Juli 2021

Kepala Puskesmas Boliyohuto Yang Membuat Penyataan

KRIS AYU SUSANTI, S.Tr. Keb

NANGSI LAIYA, S.ST
NIP. 197509042002122004