HASIL

Kami memasukkan 743 (usia rata-rata 58 tahun [rentang interkuartil 24 tahun], 43% perempuan,
99% non-hispanik, dan 40% berkulit hitam) dalam sampel akhir setelah mengecualikan 7 pasien
dengan metrik waktu yang hilang. Gambar 1 menunjukkan distribusi keterlambatan dalam mencari
perawatan darurat dalam sampel ini. Secara keseluruhan, 54% pasien mencari perawatan darurat
dalam waktu 2 jam timbulnya gejala; 22% menunggu> 2 jam, tetapi mencari perawatan darurat
dalam jendela 12-jam; dan 24% mencari perawatan setelah 12 jam timbulnya gejala. Di antara
mereka dengan ACS dikonfirmasi (n = 115), 16 kasus (14%) disajikan 12 jam setelah timbulnya gejala.

Tabel 1 membandingkan karakteristik demografi dan klinis awal dari pasien yang menunjukkan # 12
jam atau> 12 jam sejak timbulnya gejala. Kategori ras adalah Kaukasia, hitam, dan lainnya. Analisis
ras membandingkan ras kulit hitam dan non-kulit hitam (yaitu, Indian Amerika, Asia, dan lainnya)
melawan ras Kaukasia. Untuk gaji rata-rata per kategori pendapatan tahun, 3 pasien memiliki
pendapatan <$ 20.000, dan sub-kelompok ini diciutkan ke dalam satu kategori berpenghasilan
rendah yaitu <$ 44.999 kelompok. Ada 154 pasien dalam kategori pendapatan menengah (yaitu, $
45.000 - $ 139.999). Tidak ada pasien yang berpenghasilan> $ 139.999 per tahun. Tak satu pun dari
faktor EMS (yaitu, hari kejadian, waktu hari kejadian) yang berbeda secara signifikan antara
kelompok onset gejala.

Dalam analisis univariat, ras kulit hitam (rasio odds [OR] 1,3; Interval kepercayaan 95% [CI] 1,0-1,9),
ras lain (OR 3,3; 95% CI 1,2-9,3), riwayat merokok (OR 1,6; 95% CI 1,0 –2.5), diabetes mellitus (OR
1,3; 95% CI 0,9 - 1,9), sesak napas (OR 1,5; 95% CI 0,9-2,7), gejala atipikal (OR 1,6; 95% CI 0,8-3,3),
dan irama jantung kelainan (OR 0,7; 95% CI 0,4-1,1) dikaitkan (p <0,10) dengan lebih dari 12 jam
keterlambatan dalam mencari perawatan darurat (lihat Tabel 2). Namun, dalam analisis
multivariabel, ras non-Kaukasia adalah satu-satunya prediktor independen dari lebih dari 12 jam
keterlambatan dalam mencari perawatan darurat untuk nyeri dada (OR 1,4; 95% CI 1,0-1,9 untuk
kulit hitam dan 2,7; 95% CI 1,2 - 9.4 untuk orang lain).

DISKUSI

Dalam penelitian ini, kami berusaha untuk mengevaluasi prevalensi dan prediktor keterlambatan
dalam mencari perawatan yang muncul pada pasien nyeri dada dengan atau tanpa ACS. Kami
menemukan bahwa 1 dari 4 pasien, termasuk 14% dari mereka dengan ACS yang dikonfirmasi,
menunggu> 12 jam sebelum mencari perawatan darurat. Ras adalah satu-satunya prediktor
independen dari perilaku ini. Bahkan setelah disesuaikan untuk semua faktor, dibandingkan dengan
non-Kaukasia, pasien kulit hitam 40% lebih mungkin untuk menunda mencari perawatan> 12 jam. Ini
adalah salah satu dari beberapa studi yang berfokus pada pasien nyeri dada berisiko tinggi yang
diangkut oleh EMS, yang termasuk sampel yang representatif dari kasus ACS dan kontrol non-ACS.

Prevalensi Keterlambatan dalam Mencari Perawatan

Temuan kami menunjukkan bahwa sekitar 25% dari pasien nyeri dada keseluruhan dan 14% dari
kasus ACS hadir 12 jam setelah timbulnya gejala. Studi sebelumnya melaporkan tingkat prevalensi
yang sama (yaitu, 18-33%) (13,20). Namun, perlu dicatat bahwa keterlambatan telah didefinisikan
secara berbeda di seluruh literatur. Misalnya, sebuah studi prospektif terbaru oleh Ze`gre-Hemsey et
al. memeriksa keterlambatan> 3 jam dalam kelompok 590 kontrol non-ACS dan 474 kasus ACS (21).
Mereka menemukan bahwa 63% pasien non-ACS dan 49% pasien ACS mengalami keterlambatan
presentasi> 3 jam (21). Ketika dibandingkan dengan penelitian kami, kami menemukan prevalensi
keseluruhan keterlambatan> 2 jam pada 46% pasien dalam kelompok kami (Gambar 1). Beberapa
penelitian telah melaporkan tingkat prevalensi yang lebih besar.

Studi yang menyelidiki waktu tunda pada pasien STEMI hanya berfokus pada durasi waktu tunda
yang berbeda. Prevalensi keterlambatan bervariasi pada pasien ini menurut waktu. Sebagai contoh,
telah dilaporkan bahwa mayoritas pasien STEMI (59%) disajikan dalam waktu 6 jam dari onset gejala
dan hanya 25% pasien menunggu> 60 menit (22,23). Dalam penelitian lain, telah ditunjukkan bahwa
hingga 33% pasien STEMI akan menunggu> 12 jam untuk mencari perawatan medis (20). Banyak
penelitian lain hanya melaporkan waktu rata-rata penundaan (dalam menit) (24-26). Dibandingkan
dengan data kami, kami menemukan bahwa hanya 14% pasien ACS yang menunggu> 12 jam. Perlu
dicatat bahwa kami tidak membuat stratifikasi kelompok ini berdasarkan subtipe MI akut karena
masalah ukuran sampel. Bahkan, penelitian sebelumnya menunjukkan tidak ada perbedaan antara
pasien non-STEMI, angina tidak stabil, dan non-ACS dalam hal keterlambatan pra-rumah sakit dalam
mencari perawatan (21,27,28). Adalah penting bahwa keterlambatan presentasi pada pasien ACS
menimbulkan kekhawatiran yang signifikan; waktu dari onset gejala ke terapi reperfusi telah
dikaitkan dengan peningkatan ukuran dan mortalitas infark (5,13). Meningkatkan pendidikan pasien
dan pengetahuan tentang apa yang merupakan peristiwa jantung adalah target pendidikan yang
berkelanjutan untuk mengatasi masalah penting ini.

Prediktor Keterlambatan dalam Mencari Perawatan

Hambatan pra-rumah sakit untuk menunda terus menjadi masalah, meskipun banyak kampanye
publik dan inisiatif untuk mempengaruhi kemampuan pasien untuk memahami tanda-tanda dan
gejala peristiwa ACS. Temuan kami menunjukkan bahwa ras adalah satu-satunya prediktor
independen untuk keterlambatan; orang kulit hitam 40% lebih mungkin untuk menunda mencari
perawatan medis> 12 jam bila dibandingkan dengan ras Kaukasia dan lainnya. Temuan ini sesuai
dengan literatur saat ini dan terus menjadi perhatian untuk mengoptimalkan perawatan medis untuk
mempengaruhi morbiditas dan mortalitas dalam pengobatan ACS (29-32). Kekuatan khusus dari
analisis kami adalah bahwa kami memiliki kelompok yang beragam rasial dan terwakili dengan baik,
yang mewakili kota perkotaan.

Faktor EMS pra-rumah sakit memiliki potensi untuk menambah ketajaman yang dirasakan pasien
pada saat kedatangan ke tempat kejadian. Waktu transportasi rata-rata sistem EMS kami hanya 42
menit. Waktu transportasi ini termasuk perawatan medis di rumah, memuat pasien di ambulans,
dan bepergian ke rumah sakit. Rata-rata waktu respons lembaga EMS kami selama periode
penelitian adalah 12 menit dibandingkan dengan rata-rata nasional 7 menit (33). Tidak ada faktor
EMS yang berbeda antara tidak ada penundaan dan penundaan> 12 jam (lihat Tabel 2).

Gejala pra-rumah sakit yang dilaporkan ke EMS memainkan peran penting dalam waktu tunggu
terkait dengan mencari perawatan darurat. Dalam literatur, gejala atipikal seperti sesak napas atau
kelelahan dikaitkan dengan peningkatan waktu tunda dan didokumentasikan dengan baik. Temuan
ini juga didukung dalam temuan kami. Peningkatan waktu tunggu ini dikaitkan dengan kurangnya
pengetahuan tentang gejala serangan jantung. Gejala-gejala kelainan irama jantung, seperti jantung
berdebar, ditemukan berkurangnya waktu tunggu dalam kelompok kami dan mungkin menunjukkan
pengakuan akan urgensi. Sebaliknya, usia, jenis kelamin, kategori pendapatan (yaitu, rendah dan
menengah) dan riwayat medis tidak memprediksi keterlambatan dalam kelompok kami. Diabetes
dan merokok dikaitkan dengan keterlambatan pada tingkat univariat. Ada temuan yang
bertentangan dalam literatur mengenai variabel-variabel ini selama dekade terakhir (13-17). Sebagai
contoh, banyak penelitian menunjukkan jenis kelamin perempuan sebagai prediktor keterlambatan,
yang sering dikaitkan dengan kurangnya pemahaman tentang keparahan gejala mereka
(13,16,17,34). Namun, penelitian lain tidak menemukan perbedaan antara jenis kelamin dan
keterlambatan presentasi (35-38). Perbedaan tersebut mungkin disebabkan oleh peningkatan
kesadaran regional akan kesehatan jantung untuk wanita dalam berbagai populasi klinis.

Implikasi praktik

Satu dari empat pasien dalam penelitian kami mengalami keterlambatan pra-rumah sakit. Pasien
yang menunggu untuk mencari perawatan medis untuk ACS berada pada peningkatan risiko untuk
kejadian jantung lainnya, termasuk kematian dan penerimaan kembali gagal jantung hingga 12 bulan
setelah presentasi awal (25). Dengan penelitian yang mendukung pengenalan awal gejala ACS,
keterlambatan pra-rumah sakit terus menjadi kontributor utama peningkatan morbiditas dan
mortalitas pada MI akut (39). Setiap 30 menit keterlambatan meningkatkan risiko kematian 1 tahun
sebesar 7,5% (4). Dalam kasus pasien STEMI, pasien dengan peningkatan waktu tunda pra-rumah
sakit mungkin tidak memenuhi syarat untuk trombolisis / PCI, yang berpotensi dapat mengurangi
angka kematian hingga 25-30% (7). Berusaha untuk meningkatkan hasil pasien, edukasi pasien harus
menekankan konsekuensi potensial dari keterlambatan pra-rumah sakit dari peristiwa ACS. Ini
adalah kesempatan mengajar yang penting dari komunitas perkotaan di mana 1 dari 4 pasien tidak
mencari perawatan medis dalam pedoman pengobatan yang direkomendasikan pedoman.

Sayangnya, pasien ras kulit hitam 40% lebih mungkin untuk menunda perawatan. Pekerjaan di masa
depan perlu menyelidiki mengapa kelompok pasien ini cenderung menunda mencari perawatan
untuk nyeri dada akut, yang dapat berfungsi sebagai peluang penting untuk meningkatkan hasil dan
mengurangi kesenjangan dalam perawatan kelompok ras. Temuan penelitian ini perlu divalidasi di
masa depan dan upaya kolaboratif yang melibatkan program kesehatan masyarakat di wilayah
tersebut perlu diinformasikan untuk menargetkan minoritas yang kurang terlayani di masyarakat
perkotaan untuk memberi tahu mereka tentang tanda dan gejala peristiwa ACS.