AKADEMI AKUNTANSI BANDUNG (A2B)

PROGRAM DIPLOMA III (D-III) AKUNTANSI

STATUS : TERAKREDITASI BAN-PT

SURAT PERNYATAAN MAHASISWA BARU

Yang bertanda tangan dibawah ini:

I. DATA PRIBADI
Nama Lengkap
No. USM NPM
NIK
NISN
NPWP . . . - .
Jenis Tinggal Tinggal Sendiri/Kontrak/Kost Bersama Orangtua
Alat transportasi Sepeda motor Mobil Tansportasi umum Lainnya : ……………………………….
Alamat Domisili

Alamat di Bandung

No. Handphone

II. DATA ORANGTUA / WALI

Nama Lengkap
Alamat

Pekerjaan
No. Handphone

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya diterima sebagai Mahasiswa Akademi Akuntansi Bandung (A2B), maka saya bersedia untuk
tidak mengundurkan diri sebagai mahasiswa dalam satu semester kedepan dan akan mentaati semua peraturan yang berlaku di Akademi
Akuntansi Bandung (A2B).
1. Apabila ternyata saya melakukan perbuatan yang menyimpang/melanggar aturan dan merugikan Akademi Akuntansi Bandung
(A2B), maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi yang berlaku.
2. Apabila saya ternyata tidak melaksanakan kewajiban administrasi akademik dan/atau kewajiban administrasi keuangan sesuai
dengan ketentuan, maka saya bersedia menerima sanksi sebagai berikut:
a. Membayar biaya yang telah dikeluarkan selama perkuliahan (KIPK);
b. Membayar administrasi/keuangan untuk keterlambatan sesuai ketentuan;
c. Tidak dapat mengikuti kegiatan akademik (perkuliahan, lab dan/atau ujian-ujian)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan diketahui oleh orangtua atau wali.

Mengetahui, Bandung, ……………..…………….. 20…..

Orangtua / Wali, Calon Mahasiswa,

materai

( ………………………………………………… ) ( ………………………………………………… )

Kampus : Jl. Merdeka No.33 Bandung 40117 Tlp. (022) 421 5678 Fax. (022) 423 8300 Whatsapp : 081 22 1200 616