KAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: NIM:

Unit : Autoanamnese :

Kamar : Alloanamnese :

Tgl masuk RS : Tgl pengkajian :

A. Identifikasi
1. Pasien
Nama initial : ……………… Warga negara : ……………….

Umur : ……………… Bahasa yang digunakan : ……………….

Jenis kelamin : …………….... Pendidikan : ……………….

Agama/ suku : ……………… Alamat rumah : ……………….

2. Orang Tua
Nama Bapak : ……………… Nama Ibu : ………………………...

Umur : ……………… Umur : ………………………...

Alamat : ……………… Alamat : ………………………...

B. Data Medik
1. Diagnosa medik
Saat masuk : …………………………………………………………………......

Saat pengkajian : ………………………………………………………………...........

2. Riwayat Kehamilan Ibu / Kelahiran dan Neonatal : ...............................................

3. BUGAR : ……………………………………………………………………...............
4. Kelainan bawaan/ Trauma kelahiran : ………………………………………………
5. Riwayat Tumbuh Kembang sebelum sakit: ................................................................
6. Riwayat Alergi : ………………………………………………………………............
7. Catatan Vaksinasi
Jenis Vaksinasi I II III

......................... ………. ..…….. ………

......................... ………. ..…….. ………

8. Test Diagnostik
a. Laboratorium: ....................................................................................................
b. USG: ..................................................................................................................
 c. Lain-lain: ...........................................................................................................
9. Therapi: ...................................................................................................................
C. Keadaan Umum
1. Keadaan Sakit
Pasien tampak sakit ringan / sedang / berat / tidak tampak sakit

Alasan: ………………………………………………………………..........................

2. Tanda-Tanda Vital
a. Kesadaran :
Skala koma scale /pediatric coma scale

1) Respon motorik : …………………………

2) Respon bicara : …………………………
3) Respon membuka mata : …………………………
Jumlah : …………………………

Kesimpulan : …………………………………………….

b. Tekanan darah :……………………..mmHg

MAP :………………………..mmHg

Kesimpulan : …………………………………………….

c. Suhu :………..0C di oral axilla rectal

d. Pernapasan: ……….x/menit
Irama : teratur kusmaul cheynes-stokes

Jenis : dada perut

e. Nadi : ……………..x/menit
Irama : teratur tachicardi bradichardi

kuat lemah

f. Hal yang mencolok : …………………………………...................................

3. Pengukuran
a. Tinggi badan : ......................... c. Lingkar kepala : .....................
b. Berat badan : ......................... d. Lingkar dada : ....................
Kesimpulan : …………………………................................................

4. Genogram
D. Pengkajian Pola Kesehatan
1. Pola Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Keadaan sebelum sakit : ....................................................................................
b. Riwayat penyakit saat ini :
1) Keluhan utama : ………………....................................................
2) Riwayat keluhan utama : ..........................................................................
c. Riwayat penyakit yang pernah dialami: ............................................................
d. Riwayat kesehatan keluarga : ...........................................................................
e. Pemeriksaan fisik :
1) Kebersihan rambut : ……………………………………………..........
2) Kulit kepala : ……………………………………………….....
3) Kebersihan kulit : ……………………………………………..........
4) Kebersihan rongga mulut : …………………………………………….........
5) Kebersihan genetalia / anus : …………………………………………..........
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
a. Keadaan sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………
Keadaan sejak sakit :

…………………………………………………………………………………......

b. Observasi :
………………………………………………………………………………………
Pemeriksaan fisik :

1) Keadaan rambut : ………………………………………………………………

2) Hidrasi kulit : ………………………………………………………………
3) Palpebra/conjungtiva : …………………………………………………………
4) Sclera : ………………………………………………………………………..
5) Hidung : ………………………………………………………………………..
6) Rongga mulut : ………………………… gusi : ……………………………
7) Gigi : ……………………………………………………………………………
8) Kemampuan mengunyah keras : …………………………………………....
9) Lidah : …………………………………………………………………….......
10) Pharing : ………………………………………………………………………
11) Kelenjar getah bening : …………………………………….........................
12) Kelenjar parotis : …………………………………………………………
13) Abdomen :
 Inspeksi : Bentuk ………………………………………………………
Bayangan vena …………………………………………

 Auskultasi : Peristaltik usus ………………….. x/menit

 Palpasi : Nyeri ………………………………………
Benjolan ……………………………….....

 Perkusi : Ascites Positif Negatif

 14) Kulit :
 Edema : Positif Negatif
 Icterik : Positif Negatif
 Tanda-tanda radang : ………………………………………
15) Lesi : ……………………………………………………….........

3. Pola Eliminasi
a. Keadaan sebelum sakit :
……………………………………………………………………………………..

b. Keadaan sejak sakit :

………………………………………………………………………………………

c. Observasi :
………………………………………………………………………………………

d. Pemeriksaan Fisik :
1) Palpasi Kandung Kemih : Penuh Kosong
2) Mulut Uretra : …………………………………………………………….........
3) Anus :
 Peradangan : …………………………………………………….......
 Hemoroid : ………………………………………………………...
 Fistula : .......................................................................................
4. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Keadaan Sebelum Sakit :
………………………………………………………………………………………

b. Keadaan Sejak Sakit :

………………………………………………………………………………………

c. Observasi :
1) Aktivitas Harian : 0 : mandiri
 Makan : ……
 Mandi : ….... 1 : bantuan dengan alat
 Pakaian : ……
 Kerapihan : …… 2 : bantuan orang
 Buang air besar : ……
 Buang air kecil : ……
 Mobilisasi di tempat tidur : ……
 Kesimpulan : ………………………………………………………..
2) Anggota gerak yang cacat : ……………………………………………….......
3) Fiksasi : …………………………………………………………………........
4) Tracheostomi : ………………………………………………………...........
d. Pemeriksaan Fisik:
1) Perfusi pembuluh perifer kuku : ……………………………………….......
2) Thorax dan pernapasan
 Inspeksi:
Bentuk thorax : ………………………………………………....
Sianosis : …………………………………………………………
Stridor : …………………………………………………….........
 Auskultasi :
Suara napas : ………………………………………………...........
Suara ucapan : ……………………………………………………
Suara tambahan : …………………………………………………
3) Jantung
 Inspeksi :
Ictus cordis : ……………………………………………………
 Palpasi :
Ictus cordis : ……………………………………………………
 Auskultasi :
Bunyi jantung II A : ………………………………………......
Bunyi jantung II P : ………………………………………......
Bunyi jantung I T : ………………………………………....
Bunyi jantung I M : ……………………………………........
Bunyi jantung II irama gallop : …………………………….....
Murmur : ………………………………………………….......
HR : ……………………………………………………….....
Bruit : Aorta : ……………………………………………....
A.Renalis : …………………………………………
A. Femoralis : …………………………………........
4) Lengan dan tungkai
 Atrofi otot : Positif Negatif
 Rentang gerak :
Kaku sendi : …………………………………………………….....

 Uji kekuatan otot : ………………………………………………………….

 Refleks fisiologi : …………………………………………………………

 Refleks patologi :
Babinski : Kiri : Positif Negatif

Kanan : Positif Negatif

 Clubing jari-jari : ……………………………………………………

5) Columna vertebralis:
 Inspeksi : Kelainan bentuk : ………………………………………………..
 Palpasi : Nyeri tekan : …………………………………………………...
Kaku kuduk : .................... Brudzinski : .................. Kernig sign : ..............
5. Pola Tidur dan Istirahat
a. Keadaan sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………

b. Keadaan sejak sakit :

………………………………………………………………………………………

c. Observasi :
Ekspresi wajah mengantuk : Positif Negatif
Banyak menguap : Positif Negatif
Palpebra inferior berwarna gelap : Positif Negatif

6. Pola Persepsi Kognitif

a. Keadaan sebelum sakit :
..................................................................................................................................
b. Keadaan sejak sakit :
………………………………………………………………………………………

c. Observasi :
………………………………………………………………………………………

d. Pemeriksaan Fisik :
1) Penglihatan
 Cornea : …………………………………………………………
 Pupil : …………………………………………………………
 Lensa mata : …………………………………………………………
2) Pendengaran
 Pina : …………………………………………………………......
 Kanalis : …………………………………………………….............
 Membran timpani : …………………………………………….......
 Test pendengaran : ………………………………………………..
7. Pola Persepsi dan Konsep Diri
a. Keadaan sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………

b. Keadaan sejak sakit :

………………………………………………………………………………………

c. Observasi :
1) Kontak mata : …………………………………………………………
2) Rentang perhatian : …………………………………………………………
3) Suara dan cara bicara : …………………………………………………………
d. Pemeriksaan fisik :
a) Kelainan bawaan yang nyata : ……………………………………………….....
b) Abdomen :
Bentuk : …………………………………………………
 Banyangan vena : …………………………………………………
Benjolan massa : …………………………………………………

8. Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama

a. Keadaan sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………

b. Keadaan sejak sakit :

………………………………………………………………………………………

c. Observasi :
……………………………………………………………………………………

9. Pola Reproduksi dan Seksualitas

a. Keadaan sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………

b. Keadaan sejak sakit :

………………………………………………………………………………………

c. Observasi :
………………………………………………………………………………………

10. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stres

a. Keadaan sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………
Keadaan sejak sakit :

………………………………………………………………………………………

b. Observasi :
………………………………………………………………………………………

11. Pola Sistem Nilai Kepercayaan

a. Keadaan sebelum sakit :
………………………………………………………………………………………

b. Keadaan sejak sakit :

………………………………………………………………………………………

c. Observasi :
………………………………………………………………………………………

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

( )
 DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN

1. Nama Obat :
2. Klasifikasi / golongan obat :
3. Dosis umum :
4. Dosis untuk pasien yang bersangkutan :
5. Cara pemberian obat :
6. Mekanisme kerja dan fungsi obat :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
7. Alasan pemberian obat pada pasien :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
8. Kontra indikasi :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
9. Efek samping obat :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………