SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

TENTANG KEBENARAN DATA KIP-KULIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :..................................................................................................
Alamat Rumah :..................................................................................................
...................................................................................................
Telepon Rumah/HP :..................................................................................................
Pekerjaan :..................................................................................................
Adalah orang tua/wali dari calon mahasiswa,
Nama :..................................................................................................
Nomor Peserta SNMPTN/SBMPTN................................................................................................:
Nomor Pokok Mahasiswa :..................................................................................................
Program Studi :..................................................................................................
Fakultas :..................................................................................................
Nomor HP :..................................................................................................
Email :..................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa:
Data yang diserahkan ke Universitas Bengkulu untuk persyaratan KIP-Kuliah adalah benar dan
setiap saat siap untuk diverifikasi kebenarannya. Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta atas
data-data tersebut, maka saya bersedia bersedia menerima sanksi berupa pembatalan
Anak/Ponakan/Adik saya sebagai penerima Program KIP-Kuliah dan dikeluarkan sebagai
Mahasiswa Universitas Bengkulu.

...........................................................................................2020
Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6000,-

(Nama Jelas)