PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MENANGA
Jln. Leworotok-Desa Menanga/Pos : 86271

RUJUKAN ANTAR POLI

Poli Asal :

Poli Tujuan :

Mohon pemeriksaan Lebih Lanjut terhadap Pasien :

Nama Pasien :

Umur : Tahun / Jenis Kelamin : L / P

Alamat :

Alasan Rujuk :

Menanga,…………………

Poli Pengirim

(……………………………….)

Gunting disini

UMPAN BALIK RUJUKAN

Poli Asal :

Poli Tujuan :

Berdasarkan pemeriksaan bahwa :

Nama Pasien :

Umur : Tahun / Jenis Kelamin : L / P

Hasil Pemeriksaan :

Menanga,………………………

Poli Penerima

(………………………………..)