FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Pengkajian : 2 November 2021

Tanggal Masuk : 28 Oktober 2021
Ruang/Kelas : 905/III
Nomor Register : 51180
Diagnosa Medis : Hematemesis, Dyspepsia

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. H
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 34 Tahun 3 Bulan
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SD
Bahasa Yang Digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Tipar RT 001/008 Mekarjati, cimanggis, depok
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, lain-lain) : C-BPJS
Sumber Informasi (Pasien/Keluarga) : Pasien, Keluarga dan Rekam Medis

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan utama : Klien mengatakan nyeri di bagian perut dan mual
Muntah dari awal masuk RS
b. Kronologis keluhan : klien mengatakan 2-3 hari sebelum masuk RS klien
makan makanan yang sangat pedas 2 hari berturut-
turut dan mengalami nyeri dibagian perut pasien
mengira hanya maag atau sakit lambung saja,
akhirnya klien meminum obat lambung yang di beli

 Faktor pencetus
 Timbul keluhan
 Lamanya
 Upaya mengatasi
di apotek dekat rumah dan karena nyerinya tidak
berkurang dan klien tidak kuat menahan nyerinya
lalu klien diantar dengan keluarga ke RS untuk
dilakukan pemeriksaan
: Klien mengatakan makan makanan yang pedas
berhari-hari
: ( ) Mendadak, ( ) Bertahap
: klien mengatakan 3 hari
: Klien mengatakan meminum obat lambung yang
dibeli di apotek dekat rumahnya

2. Riwayat kesehatan masa lalu

a. Riwayat Alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan) : Klien mengatakan tidak ada
alergi obat, makanan, binatang dan lingkungan
b. Riwayat kecelakaan : Klien dan keluarga mengatakan tidak ada riwayat kecelakaan
c. Riwayat dirawat di Rumah sakit (kapan, alasan dan berapa lama) : Klien mengatakan
pernah di rawat di RS yaitu melakukan operasi appendisitis di Rumah Sakit Budhi Asih
pada bulan maret 2021 dirawat selama 5 hari
d. Riwayat pemakaian obat : klien mengatakan tidak ada riwayat pemakaian obat

3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan)

4. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko
Klien dan keluarga mengatakan tidak tahu karena tidak pernah cek ke pelayanan
kesehatan
5. Riwayat Psikososial dan Spiritual
a. Siapakah orang terdekat dengan pasien ? Klien mengatakan suami dan anak-anaknya
b. Interaksi dalam keluarga
 Pola Komunikasi : Klien dan keluarga mengatakan komunikasi baik dan
selalu mengabari ke keluarga jika ada masalah kesehatan maupun lainnya
 Pembuat Keputusan : Klien mengatakan yang membuat keputusan yaitu
suami klien dan klien sendiri
 Kegiatan Kemasyarakatan : Klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan
masyarakat hanya mengikuti jika diundang acara-acara pernikahan untuk
membantu
c. Apakah dampak sakit pasien terhadap keluarga ? keluarga mengatakan cemas akan
kesehatan klien
d. Apakah masalah yang mempengaruhi pasien ? klien mengatakan tidak ada masalah
e. Mekanisme koping terhadap stress :
() Pemecahan masalah ( ) Minum obat
( ) Makan ( ) Cari pertolongan
() Tidur ( ) Lain-lain (Misal : marah, diam)

f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya

 Hal apakah yang sangat dipikirkan saat ini ? Klien mengatakan memikirkan anak-
anaknya yang sedang dititipkan dan dijaga oleh tetangga rumahnya
 Apakah harapan setelah menjalani perawatan ? Klien mengatakan berharap
supaya cepat sembuh dan tidak kembali ke rumah sakit lagi
 Apakah perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit ? Klien mengatakan jadi
lebih banyak yang perhatian kepada klien
g. Sistem nilai kepercayaan
 Apakah nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan ? klien mengatakan tidak
ada
 Apakah aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan ? klien mengatakan selalu
shalat 5 waktu dan mengikuti anjuran yang dianjurkan oleh agama
 Bagaimanakah kondisi Lingkungan Rumah? Klien dan keluarga mengatakan
kondisi rumah memiliki 3 kamar tidur 1 kamar mandi dan 1 ruang tamu yang
 bercampur dengan dapur, lantai selalu dibersihkan 2 hari sekali tidak licin,
terdapat pembuangan sampah bersama yang dikelola oleh RT, air untuk mandi
menggunakan PAM dan air minum menggunakan galon isi ulang, pencahayaan
dan ventilasi rumah tercukupi

6. Pola Kebiasaan
Pola Kebiasaan
Hal Yang Dikaji
Sebelum Sakit Di Rumah Sakit

Pola Nutrisi
 Frekuensi makan : …. x/hari 3 Kali Makan melalui
 Nafsu makan : baik/tidak Baik parenteral
 Porsi makan yang dihabiskan 1 Porsi
 Makanan yang tidak disukai Tidak ada
 Makanan yang membuat alergi Tidak ada
 Makanan pantangan Tidak ada
 Makanan diet Tidak ada
 Penggunaan obat-obatan Tidak
sebelum makan
 Penggunaan alat bantu (NGT, dll) Tidak Iya, NGT No.16
terpasang tanggal
29 Oktober 2021
Pola Eliminasi BAK
 Frekuensi 3-4 kali 2 Kali
 Warna Kuning jernih Kuning Jernih
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan alat bantu (kateter, Tidak Iya, Folley Kateter
dll)

Pola Eliminasi BAB

 Frekuensi 2 Kali 1 Kali
 Waktu (pagi/siang/malam/tidak Pagi dan malam Pagi
tentu)
  Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
 Konsistensi Padat Padat
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan Laxatif : ya / tidak Tidak Tidak

Pola personal Hygiene

 Frekuensi mandi 2 Kali Belum mandi
 Frekuensi orang Hygiene 2 Kali Semenjak Dirawat
 Frekuensi cuci rambut 2 kali/ Minggu Di RS

Pola Istirahat dan Tidur

 Lama tidur siang : … jam/hari Jarang tidur 1 jam
 Lama tidur malam : ….. jam/hari 9 Jam 6 jam
 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

Pola Aktivitas dan Latihan

 Waktu bekerja : Tidak bekerja Tidak bekerja
 Olahraga : ya / tidak Tidak Tidak
 Frekuensi olahraga : …… x/minggu Tidak Tidak
 Keluhan dalam beraktivitas Tidak ada Nyeri

Kebiasaan Yang Mempengaruhi

Kesehatan
 Merokok : ya / tidak Tidak Tidak
Frekuensi, jumlah, lama
 Minuman keras/NAPZA : Ya/Tidak Tidak Tidak
Frekuensi, jumlah, lama

C. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum :
 a. Berat badan : 55 kg Tinggi badan: 160 cm
b. IMT : 21.5 (Normal) Berat badan ideal : 47,3-63,9 kg
c. TTV : Tekanan darah : …. mmHg Nadi : …. x/menit
Frekuensi nafas …. x/menit Suhu tubuh …. oC
d. Lingkar lengan : …. cm
e. TSF : …. cm
f.Keadaan umum : ( ) Ringan () Sedang ( ) Berat
g. Pembesaran kelenjar getah bening : () Tidak ( ) Ya, lokasi : Tidak ada

2. Sistem Penglihatan :
a. Posisi mata : () Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata : () Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata : () Normal ( ) Abnomal
d. Konjungtiva : () Merah muda ( ) Anemis ( ) Sangat merah
e. Kornea : () Normal ( ) Keruh/berkabut
f.Sklera : ( ) Ikterik () Anikterik
g. Pupil : ( ) Isokor () Anisokor
h. Otot-otot mata : () Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( ) berada diatas
i. Fungsi penglihatan : () Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk/diplopia
j. Tanda-tanda radang : Tidak ada
k. Pemakaian kaca mata : () Tidak ( ) Ya, jenis : tidak ada
l. Pemakaian lensa kontak : Tidak
m. Reaksi terhadap cahaya : +/+

3. Sistem Pendengaran
a. Daun telinga : () Normal ( ) Tidak, kanan/kiri : Tidak ada
b. Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) : Tidak ada
c. Kondisi telinga tengah : () Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
d. Cairan dari telinga : () Tidak ( ) Ada, ............................
 e. Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya () Tidak
f. Tintus : ( ) Ya () Tidak
g. Fungsi pendengaran : () Normal ( ) Kurang ( ) Tuli
h. Gangguan keseimbangan : () Tidak ( ) Ya
i. Pemakaian alat bantu : ( ) Ya () Tidak

4. Sistem Wicara : () Normal ( ) Tidak

( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia
( ) Anarthia

5. Sistem Pernafasan :
a. Jalan nafas : (√ ) Bersih (o) Ada sumbatan : Sekret yang kental
b. Pernafasan : () Tidak sesak ( ) Sesak
c. Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya () Tidak
d. Frekuensi : ..... x/menit
e. Irama : () Teratur ( ) Tidak teratur
f. Jenis pernafasan : (spontan, kausmaul, cheynestoke, biot, dll) :
g. Kedalaman : ( ) Dalam () Dangkal
h. Batuk : () Tidak ( ) Ya : ……(produktif/tidak produktif)
i. Sputum : () Tidak (o ) Ya : …… (putih, kuning, hijau)
j. Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
k. Terdapat darah : ( ) Ya () Tidak
l. Palpasi dada : Pengembangan dada simetris, taktil fremitus teraba
Normal, Tidak ada hematom, dan tidak ada nyeri dada
m. Perkusi dada : Bunyi sonor
n. Suara nafas : () Vesikuler ( ) Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales
o. Nyeri saat bernafas : ( ) Ya () Tidak
p. Penggunaan alat bantu nafas : () Tidak ( ) Ya, oksigen
6. Sistem Kardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer
  Nadi : ...... x/menit
 Irama : () Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah () Kuat
 Distensi vena jugularis : ( ) Ya () Tidak
 Temperatur kulit : () Hangat ( ) Dingin
 Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan
 Pengisian kapiler : .... detik
 Edema : (√) Ya, tidak ada (o) Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) Muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka

b. Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : .... x/menit
 Irama : () Teratur ( ) Tidak teratur
 Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
 Sakit dada : ( ) Ya () Tidak
 Timbulnya : ( ) Saat beraktivitas ( ) Tanpa aktivitas
( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa benda berat
 Skala nyeri : Tidak ada

7. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
 Pucat : () Tidak ( ) Ya
 Perdarahan : ( ) Tidak () Ya, tidak ada
( ) Ptechie ( ) purpura ( ) Mimisan
( ) perdarahan gusi ( ) Echimosis

8. Sistem Saraf Pusat

 Keluhan sakit kepala : Tidak ada (vertigo/migrant, dll)
  Tingkat kesadaran : () Compos mentis ( ) Apatis
( ) Somnolent ( ) Soporokoma
 Glasgow come scale (GCS) : E4M6V5
 Tanda-tanda peningkatan TIK : () Tidak ( ) Ya, tidak ada
( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri kepala hebat
( ) Papil edema
 Gangguan sistem persyarafan : ( ) Kejang ( ) Pelo
( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi
( ) Polineuritis/kesemutan
( ) Kelumpuhan ekstremitas
(Kanan/kiri/atas/bawah)
 Pemeriksaan refleks :
a. Refleks fisiologis : () Normal ( ) Tidak
b. Refleks patologis : () Tidak ( ) Ya, tidak ada

9. Sistem Pencernaan
a. Keadaan mulut : Gigi : ( ) Caries () Tidak
1) Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya () Tidak
2) Stomatis : ( ) Ya () Tidak
3) Lidah kotor : ( ) Ya () Tidak
4) Salifa : () Normal ( ) Abnormal
b. Muntah : () Tidak, ( ) Ya, tidak ada
 Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Hitam
 Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
( ) Coklat ( ) Kuning ( ) Hitam
 Frekuensi : Tidak ada
 Jumlah : Tidak ada
c. Nyeri daerah perut : () Ya ( ) Tidak
d. Skala nyeri : Saat dikaji 6
e. Lokasi & karakter nyeri :
( ) Seperti ditusuk-tusuk () Melilit-lilit ( ) Cramp
 ( ) Panas/seperti terbakar ( ) Setempat () Menyebar
( ) Berpindah-pindah () Kanan atas
( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas ( ) Kiri bawah
f. Bising usus : 10 x/menit
g. Diare : () Tidak ( ), Ya, tidak ada
Lamanya : Tidak ada, frekuensi : Tidak ada
h. Warna feaces : () Kuning kecoklatan ( ) Putih seperti air cucian beras
( ) Coklat ( ) Hitam ( ) Dempul
i. Konsistensi faeces : () Setengah padat ( ) Cair ( ) Berdarah
( ) terdapat lendir ( ) Tidak ada kelainan
j. Konstipasi : () Tidak ( ) Ya, tidak ada
Lamanya, tidak ada
k. Hepar : () Teraba ( ) Tak teraba
l. Abdomen : ( ) Kembung ( ) Acities ( ) Distensi

10. Sistem Endokrin

Perbesaran kelenjar tiroid : () Tidak ( ) Ya
( ) Exoptalmus
( ) Tremor
( ) Diaporesis
Nafas berbau keton ( ) Ya () Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi
Luka gangren ( ) Tidak () Ya, lokasi tidak ada
Kondisi luka, tidak ada

11. Sistem Urogenital

Balance cairan :
Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria
( ) Tidak lampias ( ) Nokturia ( ) Inkontinensia
( ) Anuria
Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya () Tidak
Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya () Tidak
 Skala nyeri : Tidak ada

12. Sistem Integumen

Turgor kulit : () Baik ( ) Buruk
Temperatur kulit : Akral Hangat
Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
Keadaan kulit : () Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka, lokasi : tidak ada
( ) Insisi operasi, lokasi : .....
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam
( ) Kelainan pigmen
( ) Luka bakar, Grade : tidak, Porsentase : tidak
( ) dekubitus, lokasi : tidak ada
Kelainan kulit : () Tidak ( ) Ya, jenis : tidak ada

13. Sistem Muskoloskeletal

Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya () Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya () Tidak
Fraktur : ( ) Ya () Tidak
Lokasi, tidak ada
Kondisi, tidak ada
Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak
() Lain-lain, sebutkan : tidak ada
 Kelainan struktur tulang belakang : ( ) Skoliasis ( ) Lordosis ( ) Kiposis
Keadaan tonus otot : ( ) Baik ( ) Hipotoni
( ) Hipertoni ( ) Atoni

5555 5555
Kekuatan otot : 5555 5555

DATA TAMBAHAN :

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan Abdomen Polos/BNO tanggal 29 Oktober 2021, hasil kesimpulannya yaitu
pre peritoneal fat line dan psoas line kiri dan kanan baik, distribusi udara dalam
abdomen normal, tak tampak bayangan batu opak pada tractus urinarius, tampa
bayangan lusen pada rongga abdomen sisi kiri yang membesar ke arah midline, kesan
gaster yang dilatasi, loop usus dalam batas normal. Kesan Distanded Gaster (Mega
Gaster)
2.

D. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Cairan : Klien diberikan cairan Nacl 0,9% dan Asering
2. Diet : Klien diberikan makanan TKTP dan terpasang Nutrisi Parenteral kabiven 1000
kcal
3. Obat :
Nama Obat Dosis Frekuensi Pemberian
Sucralfat syrup 1 sendok 3x Oral
Lactulose Syrup 1 Sendok 3x Oral
Clanexi 1gr 3x IV
Omeprazole 40mg 2x IV
Ondancentron 8mg 3x IV
Asam Traneksamat 500mg 2x IV
Vit. K 3x IV
 Jakarta, ........................
Yang mengkaji

......................................

ANALISA DATA
Nama Klien/ Umur : No. Identitas :
Ruangan/ No. Kamar :
NO DATA ETIOLOGI MASALAH