SURAT PERNYATAAN IZIN PRAKTIK DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

Saya yang bertandatangan dibawah ini;

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
No. Handphone :
Sebagai orang tua/wali
Nama :
NPM :
Prodi :
Alamat :
Menyatakan bahwa:
1. Kami mengizinkan anak kami untuk melakukan praktik keperawatan di RSUD
Labuang Baji Makassar.
2. Kami siap menanggung segala hal yang menjadi resiko pada saat praktik yang
dilakukan oleh kelalaian anak kami sendiri di RS.
3. Pernyataan ini kami tulis dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Demikian surat penyataan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

...............................................................
(Daerah asal, Tanggal, bulan dan tahun)
Orangtua/Wali

.............................................................
(Nama terang dan tandatangan)