SURAT PERNYATAAN TARUNA/TARUNI

POLITEKNIK ILMU PELAYARAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
No. KTP/NIK KK :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
No. Telepon/HP :
Prodi :

Menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa Saya:

1. Menyetujui dan tidak menuntut hasil Seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Jalur Reguler Pola
Pembibitan / Non Pola Pembibitan pada Politeknik Ilmu Pelayaran Makassar Tahun Akademik
2021/2022;
2. Bersedia dikeluarkan apabila terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen atau tidak
memenuhi persyaratan pendaftaran;
3. Sampai saat ini belum pernah menikah secara adat, hukum agama dan negara dan/atau hamil
dan/atau melahirkan;
4. Bersedia tidak menikah selama menjalani pendidikan pada Politeknik Ilmu Pelayaran Makassar;
5. Bersedia menaati segala peraturan yang berlaku pada Politeknik Ilmu Pelayaran Makassar;
6. Bersedia diberhentikan dengan tidak hormat jika melakukan tindakan kriminal antara lain
mengkonsumsi dan atau menjual belikan narkoba, melakukan tindak kekerasan (perkelahian,
pemukulan, pengeroyokan, perundungan dan lain-lain), melakukan tindakan asusila atau
penyimpangan seksual;
7. Bersedia menanggung biaya akademik dan non akademik sesuai dengan ketentuan Perundangan
yang berlaku (tarif yang berlaku) pada Politeknik Ilmu Pelayaran Makassar;

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sadar, tanpa tekanan ataupun paksaan dari pihak
manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............. ,............................. 2021

Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

( ) ( )