PERNYATAAN ORANG TUA SISWA/I

Yang bertanda tangan di bawah ini saya selaku orang tua :

Nama : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya selaku orang tua dari :

Nama : ……………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………….
NIS : ……………………………………………….
Program Studi : ……………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….

Sangat mendukung dan mengizinkan sepenuhnya anak saya mengikuti kegiatan belajar tatap muka
( Luring ), khusunya mata pelajaran produktif di Lingkungan Sekolah Menengah Kejuruan Swasta
Bhakti Indonesia Medika Pangkalan Bun dalam situasi pandemi / wabah Covid-19 untuk meningkatkan
kemampuan dan kompetensi di bidang Kejuruan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini sya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggungjawab.

Pangkalan Bun……………..
Orang Tua Siswa/i

Materai
6000

………………………………

NB : Bagi Orang Tua yang tidak mengijinkan kegiatan pembelajaran tatap muka ( Luring) mohon
untuk menghubungi wali kelas dan membuat surat ijin tidak mengikuti pelajaran tatap muka
( Luring ) dengan alasan yang jelas.