PT. MEDCO E & P INDONESIA IZIN No.

PTW No. 02 IZIN KERJA PANAS Harus disimpan s/d akhir bulan:

Kerja panas (HOT WORK) adalah suatu pekerjaan yang menimbulkan atau dapat menimbulkan api. Pada prinsipnya kerja panas DILARANG di tempat di mana
terdapat hidrokarbon atau gas yang mudah terbakar, sehingga pekerjaan panas termasuk dalam kategori EXCEPTION.
Yang termasuk dalam kategori kerja panas adalah pekerjaan: Las, memotong dengan api las (oxy-aceteline welding), ncungkil (gonging), membakar,
me
diberikan oleh AREA MANAGER.
menggerinda, menyolder, memanasi dengan alat listrik atau alat pemanas gas, sandblasting. Izin kerja panas ini
hanya

A. Nama: Payroll: Dept: Tanggal:

Pekerjaan dilakukan dari jam: s/d jam: Lokasi:
Uraian pekerjaan:

Peralatan yang digunakan:

Diperiksa oleh: Disetujui oleh:

Supervisor Dept Head
Catatan:*Pekerjaan tersebut di atas dapat dilaksanakan apabila petunjuk/syarat-syarat berikut ini telah dipenuhi
*Penyimpangan dari syarat-syarat dan prosedur yang telah ditetapkan harus diketahui oleh Area Manager

B. Persyaratan khusus dari Supervisor/Departement Head/Area Manager.

1. Keselamatan dan Kesehatan Kerja:
2. Lingkungan:

3. Komunikasi (Peralatan/Prosedur)
4. Tindakan Pengamanan khusus (Jika ada)

5. Lain-lain:
Diizinkan oleh:
Area Manager

C. SAFETY CHECKLIST (beri tanda X)

No. Check Ya
1. Apakah SOP telah tersedia?
2. Apakah peralatan dan tempat kerja sudah bersih dari minyak, gas
dan /atau bahan yang mudah terbakar?
3. Apakah alat pendeteksi gas tersedia di tempat kerja dan berfungsi baik?
4. Apakah pembatas (safety perimeter) sudah terpasang?
5. Apakah semua valve untuk mengisolir dari hydrocarbon sudah ditutup?
dan ditag
6. Apakah peralatan sudah di-bled down dan dikosongkan?
7. Apakah peralatan listrik sudah diisolasi, di lock, dipasang tag?
8. Apakah seluruh tag dan lock yang dipasang sudah dicatat dibelakang fom ini?
9. Apakah fire extinguisher 10 dan 20 lbs sudah disiapkan?
10. Apakah mesin las dan peralatannya baik dan di-grounding?
11. Apakah alat potong oxy-aceteline dalam keadaan baik dan berada di atas?
kereta dorong?
12. Apakah safety talk sudah dilakukan?
13. Apakah keadaan cuaca baik?

D.
VERIFIKASI - SUPERVISOR & PENGAWAS/WELDER Tanda Tangan
Welder Facility Supervisor
1. Pemeriksaan telah saya lakukan sesuai dengan petunjuk/syarat dan check
list tersebut diatas.
2. SOP telah tersedia dan dijelaskan kepada crew/pelaksana.
3. Welder dan crew telah mengerti dengan pekerjaan yang akan dilakukan,
bahaya-bahayanya dan pencegahan-pencegahannya.
4. Saya menyatakan bahwa pekerjaan dapat dikakuan dengan aman

TUKAR IZIN KERJA PANAS INI DENGAN "TANDA IZIN KHUSUS"

E PEKERJAAN BERAKHIR

Pekerjaan tersebut diatas telah selesai dikerjakan dengan aman dan baik, dan telah dilaporkan kepada Facility Supervisor.
Lock out dan tags TELAH dicabut. Lokasi dan bekas pekerjaan telah dibersihkan dan sudah siap untuk dioperasikan kembali
Lokasi pekerjaan ditinggalkan dalam keadaan AMAN dan BERSIH.

Pengawas Welder : Tanggal: Jam:

Diterima Supervisor : Tanggal: Jam:

TUKAR "TANDA IZIN KHUSUS" DENGAN IZIN KERJA PANAS

PEKERJAAN HARUS DIHENTIKAN DAN IZIN KERJA INI DIKEMBALIKAN JIKA: PEKERJAAN TELAH SELESAI, PEKERJAAN DITUNDA/DIBATALKAN.
WAKTU IZIN HABIS, ALARM BERBUNYI, CUACA BURUK, ADA OIL SPILL ATAU GAS YANG TIDAK TERKONTROL DI SEKITAR LOKASI,
ATAU MASALAH LAINNYA YANG MUNGKIN MEMPENGARUHI KERJA PANAS.

CHECK SETIAP 1 1/2 JAM:

1 07.00 - 08.30 4 11.30 - 13.00 7 -
2 08.30 - 10.00 5 13.00 - 14.30 8 -
3 10.00 - 11.30 6 14.30 - 16.00 9 -
 PT. MEDCO E & P INDONESIA IZIN No.
PTW No. 02 IZIN KERJA PANAS Harus disimpan s/d akhir bulan:

Kerja panas (HOT WORK) adalah suatu pekerjaan yang menimbulkan atau dapat menimbulkan api. Pada prins ipnya kerja panas DILARANG di tempat di mana
terdapat hidrokarbon atau gas yang mudah terbakar, sehingga pekerjaan panas termasuk dalam kategori EXCEPTION.
Yang termasuk dalam kategori kerja panas adalah pekerjaan: Las, memotong dengan api las (oxy-aceteline wel ding), mencungkil (gonging), membakar,
menggerinda, menyolder, memanasi dengan alat listrik atau alat pemanas gas, sandblasting. Izin kerja panas in i hanya diberikan oleh AREA MANAGER.

A. Nama: Payroll: Dept: Tanggal:

Pekerjaan dilakukan dari jam: s/d jam: Lokasi:
Uraian pekerjaan:

Peralatan yang digunakan:

Diperiksa oleh: Disetujui oleh:
Supervisor Departement Head
Catatan:*Pekerjaan tersebut di atas dapat dilaksanakan apabila petunjuk/syarat-syarat berikut ini telah dipenuhi
*Penyimpangan dari syarat-syarat dan prosedur yang telah ditetapkan harus diketahui oleh Area Manager

B. Persyaratan khusus dari Supervisor/Departement Head/Area Manager.

1. Keselamatan dan Kesehatan Kerja:
2. Lingkungan:

3. Komunikasi (Peralatan/Prosedur)
4. Tindakan Pengamanan khusus (Jika ada)

5. Lain-lain:
Diizinkan oleh:
Area Manager

C. SAFETY CHECKLIST (beri tanda X)

No. Check Ya Tidak Keterangan

1. SOP telah tersedia
2. Peralatan dan tempat kerja sudah bersih dari minyak, gas
dan /atau bahan yang mudah terbakar
3. Alat pendeteksi gas tersedia di tempat kerja dan berfungsi baik
4. Pembatas (safety perimeter) sudah dipasang
5. Semua valve untuk mengisolir dari hydrocarbon sudah ditutup
dan ditag
6. Peralatan sudah di-bleed down dan dikosongkan.
7. Peralatan listrik sudah diisolasi, di lock, dipasang tag
8. Seluruh tag dan lock yang dipasang sudah dicatat dibelakang fom ini
9. Fire extinguisher 10 dan 20 lbs sudah disiapkan.
10. Mesin las dan peralatannya baik dan di-grounding.
11. Alat potong oxy-aceteline dalam keadaan baik dan berada di atas
kereta dorong.
12. Safety talk sudah dilakukan.
13. Keadaan cuaca baik, tidak mendung dan/atau petir.

TUKAR IZIN KERJA PANAS INI DENGAN "TANDA IZIN KHUSUS"

D. PEKERJAAN BERAKHIR

Pekerjaan tersebut diatas telah selesai dikerjakan dengan aman dan baik, dan telah dilaporkan kepada Facility Supervisor.
Lock out dan tags TELAH dicabut. Lokasi dan bekas pekerjaan telah dibersihkan dan sudah siap untuk dioperasikan
kembali Lokasi pekerjaan ditinggalkan dalam keadaan AMAN dan BERSIH.

Pengawas Welder : Tanggal: Jam:

Diterima Supervisor : Tanggal: Jam:

TUKAR "TANDA IZIN KHUSUS" DENGAN IZIN KERJA PANAS

PEKERJAAN HARUS DIHENTIKAN DAN IZIN KERJA INI DIKEMBALIKAN JIKA: PEKERJAAN TELAH SELESAI, PEKERJAAN
DITUNDA/DIBATALKAN. WAKTU IZIN HABIS, ALARM BERBUNYI, CUACA BURUK, ADA OIL SPILL ATAU GAS YANG TIDAK TERKONTROL DI
SEKITAR LOKASI,
ATAU MASALAH LAINNYA YANG MUNGKIN MEMPENGARUHI KERJA PANAS.

CHECK SETIAP 1 1/2 JAM:

1 07.00 - 08.30 4 11.30 - 13.00 7 -
2 08.30 - 10.00 5 13.00 - 14.30 8 -
3 10.00 - 11.30 6 14.30 - 16.00 9 -
 PT. MEDCO E & P INDONESIA IZIN No:
PTW No. 03 IZIN MASUK RUANGAN TERBATAS Harus disimpan s/d akhir bulan
(CONFINED SPACE ENTRY PERMIT)
Yang dimaksud dengan "CONFINED SPACE" adalah tempat/ruangan yang telah atau mungkin tercemar oleh zat/gas yang berbahaya dimana bagian kepala/badan dari pekerja akan masuk
kedalamnya saat bekerja. Termasuk dalam kategori "CONFINED SPACE" adalah: bejana bertekanan, tangki lumpur dan air asin, tangki air, potongan semen, tangki penyimpanan (crude, bahan
bakar, glycol), barge, ruangan tertutup tanpa ventilasi. Masuk ke dalam ruang tersebut termasuk klasifikasi EXCEPTION. Bekerja pada "confined space" adalah termasuk dalam kategori bekerja
dengan RESIKO TINGGI (HIGH RISK), maka sebelum memasuki/bekerja pada daerah tersebut HARUS dengan IZIN DARI AREA MANAGER.

A. Yang meminta izin, Nama: Pr.No: Dept: Area:

Peralatan yang akan dimasuki: Lokasi: Tanggal:
Jam: s/d Jam:
Pekerjaaan yang akan dilakukan:

Peralatan yang akan digunakan:

Diusulkan oleh: Direview oleh: 1. (Facility Supervisor)

Supervisor 2. (Dept. Head)
B. Petunjuk/syarat dari Supervisor, DH (Jika perlu gunakan lembaran lain):
1. Keselamatan dan Kesehatan Kerja:

2. Lingkungan:

3. Komunikasi (Peralatan/Prosedur)

4. Tindakan Pengamanan khusus (Jika ada)

5. Lain-lain:
Pekerjaan disetujui oleh:
Area Manager
C. SAFETY CHECKLIST DIISI OLEH PENGAWAS PEKERJAAN.
No. PEMERIKSAAN
1. Tersedia daftar peralatan yang harus ditutup/ diisolir. Ya Tidak
2. Peralatan telah diiso lir dengan baik (dari Hydrokarbon). Ya Tidak
3. Peralatan listrik telah diputuskan, dilock dan ditag. Ya Tidak
4. Peralatan listrik yang akan digunakan telah diperiksa dan cukup pelindung. Ya Tidak
5. Hubungan dengan peralatan lain telah diputuskan/dilepas. Ya Tidak
6. Ada kegiatan lain di lokasi y ang ada hubungannya dengan pekerjaan ini. Ya Tidak
7. Sudah diketahui a-bahaya khusus dalam pekerjaan ini serta cara pencegahannya dan penanggulangannya Ya Tidak
bahay
8. Ventilasi dari peralatan sudah cukup aman dan untuk dimasuki. Ya Tidak
9. Alat bantu pernapasan tersedia di lokasi dan personil yang memasuki peralatan mengerti cara memakainya Ya Tidak
10. Keadaan cuaca baik Ya Tidak
11. Petugas stand by tersedia dan mengerti tugas-tugasnya. Ya Tidak
12. SOP sudah tersedia . Ya Tidak
Diperiksa oleh Supervisor Pelaksana:
D. GAS TEST
(Pemeriksaan/test harus dilakukan segera sebelum masuk)
Gas yang diperiksa Diizinkan masuk Diizinkan masuk harus Hasil Waktu Tanda Tangan
tanpa Breathing Pakai Breathing Pengukuran Supervisor Pelaksana
Apparatus Apparatus
Hydrocarbons 140 PPM Max 1400 PPM Max Diizinkan masuk Tanpa
(1% OF LEL) (10% OF LEL) Breathing Apparatus
Oxygen 19.5 to 23.5 % 16.5 % to 19.5 %
Hydrogen Sulphide 10 PPM Max 200 PPM Max Diizinkan Masuk Harus Memakai
Carbon Monoxide 20 PPM Max 500 PPM Max Breathing Apparatus
Carbon Monoxide 0.5% Max (5.000 PPM) 15% Max (150.000 PPM)
Temperatur: F

E. Saya telah melaksanakan petunjuk/syarat, check list dan gas test seperti tersebut di atas, dan menurut pendapat saya pekerja
dapat dilaksanakan dan peralatan dapat dimasuki dengan aman.
Diperiksa oleh: Pelaksana: Supervisor Pelaksana:
Pengawas Pelaksana: Facility Supervisor:
TUKAR IZIN KERJA MASUK RUANGAN TERBATAS INI DENGAN "TANDA IZIN KHUSUS"
F. PEKERJAAN BERAKHIR.

No. Pemeriksaan Status Initial

Pelaksana Supervisor
1. Semua personil telah keluar dari "confined space" dengan selamat ? Ya/Tidak
2. Status pekerjaan dilaporkan kepada Supervisor ? Ya/Tidak
3. Lock out dan tag sudah dicabut ? Ya/Tidak
4. Lokasi dan bekas pekerjaan sudah dibersihkan dan dirapikan ? Ya/Tidak
5. Peralatan siap dioperasikan ? Ya/Tidak
6. Lokasi / Peralatan ditinggalkan dengan aman ? Ya/Tidak
TUKAR "TANDA IZIN KHUSUS" DENGAN IZIN KERJA MASUK RUANGAN TERBATAS
PEKERJAAN HARUS DIHENTIKAN DAN IZIN KERJA DIKEMBALIKAN APABILA: PEKERJAAN TELAH SELESAI, PEKERJAAN DITUNDA/DIBATALKAN,
WAKTU IZIN HABIS, CUACA JELEK, ALARM BERBUNYI (UNTUK FASILITAS DI DALAM STATION DAN PLANT YANG LAIN), DAN MASALAH LAINNYA
YANG MUNGKIN MEMPENGARUHI PEKERJAAN DI TEMPAT TERBATAS.
 PT. MEDCO E & P INDONESIA IZIN No.:
PTW No. 01 IZIN KERJA Harus disimpan s/d a

Izin kerja ini diperlukan oleh setiap personil, di mana sifat pekerjaannya tidak rutin (one time job), jika akan bekerja di dalam area yang dianggap berbahaya
sepe Stasiun Pengumpul Minyak/ Gas, Lokasi Pengeboran/ Perawatan Sumur (Drilling Rig dan WO/ WS Rig), Gudang/ lokasi penimbunan bahan bakar, bakan
peleda dan lain-lain.

IZIN KERJA INI TIDAK BOLEH DIPAKAI UNTUK KERJA PANAS, MEMANJAT ATAU MASUK RUANG
T

Pekerjaan tersebut di atas harus terlebih dahulu mendapat izin dari Facility Supervisor

A. Personil seperti tersebut di bawah ini:

1. PR/ Kontr: Dept./Instansi:
2. PR/ Kontr: Dept./Instansi:
3. PR/ Kontr: Dept./Instansi:
4. PR/ Kontr: Dept./Instansi:

Akan bekerja di: Tanggal: dari jam: s/d jam:

Penjelasan pekerjaan:
Peralatan yang dipergunakan:

Diminta oleh: Tanggal: Diketahui oleh: Tanggal:

Pelaksana Supervisor
B. Persyaratan khusus dari Supervisor/ Department Head.
1. Keselamatan dan Kesehatan Kerja:
2. Lingkungan:

3. Komunikasi (Peralatan/ Prosedur)

4. Tindakan pengamanan khusus:
5. Lain-lain:

Diizinkan oleh Facility Supervisor: Tanggal: Jam:

C.
Ta
CHECK LIST Ya Tidak N/A Pelaksana
- Peralatan dan tempat kerja sudah dibersihkan dari minyak,
gas dan chemical.
- Personnel Protective Equipment lengkap dan dipakai.
- Peralatan telah diisolir, diblind, dikosongkan, disiapkan, dilock
dan di tag sesuai dengan keperluan.
- Peralatan listrik telah diisolir, di lock dan di tag sebagaimana
diperlukan (MECHANICAL DAN ELECTRICAL).
- Pemasangan lock dan tag telah dicatat dalam log book.

Catatan:
TUKAR IZIN KERJA INI DENGAN "TANDA IZIN KHUSUS"
D. PEKERJAAN BERAKHIR.

Pekerjaan TELAH diselesaikan dengan baik dan aman, lock out dan tag TELAH dicabut. Lokasi dan bek
pekerjaan TELAH dibersihkan dan dirapikan, dan peralatan TELAH siap dioperasikan.

Pemegang izin: Tanggal: Jam:

Diperiksa/diketahui Operator/: Tanggal: Jam:

Pumper/ Technician
TUKAR "TANDA IZIN KHUSUS" DENGAN IZIN KERJA
PEKERJAAN INI HARUS DIHENTIKAN SEGERA APABILA WAKTU IZIN KERJA TELAH HABIS, PEKERJAAN TELAH
S PEKERJAAN DIBATALKAN, ALARM BERBUNYI, ADA TUMPAHAN MINYAK ATAU KEBOCORAN GAS YANG TIDAK
TE
DI SEKITAR LOKASI PEKERJAAN, MASALAH LAIN YANG MUNGKIN MENGAKIBATKAN KONDISI TIDAK AMAN
UNT
 khir bulan:

rti: k

ERBATAS

nda Tangan
Op/Pp/Tech

as

ELESAI, RKONTROL UK BEKERJA.

 PT. MEDCO E & P INDONESIA
IZIN MEMBUANG ZAT/GAS YANG MUDAH TERBAKAR
Izin ini diperlukan pada setiap kegiatan di mana akan atau mungkin terjadi pelepasan zat cair atau gas yang mudah terbakar.
Termasuk dalam kegiatan tersebut antara lain:
* Pingging dan unpluging
* Sampling
* Tank Gauging (manual)
* Membuka saluran proses atau bejana (vessel)
* Membuka valve pipa selubung (casing annulus valve) untuk blowing.
Pelepasan zat atau gas yang mudah terbakar, harus mendapat izin dari Area Manager.
Nama/ PR. No. : Dept./ Kontraktor:
Jenis pekerjaan : Lokasi: Tanggal:
Uraian pekerjaan :

Peralatan yang digunakan:

Petunjuk khusus (umpama, jika ada gas yang beracun, dan lain-lain) diisi oleh Supervisor:

ALAT PELINDUNG KESELAMATAN YANG AKAN DIPAKAI (beri tanda Ya, Tidak)
Sepatu/topi safety Pelindung telinga/mata Pakaian khusus
Life jacket/vest Alat bantu pernafasan/masker Lain-lain

Saya mengerti dengan pekerjaan yang akan dilakukan, peralatan yang harus digunakan, dan tindakan pencegahan bahaya
yang diperlukan. Saya harus melakukan pekerjaan dengan aman, dan mengembalikan izin ini jika pekerjaan ditunda, jika
batas waktu izin habis, jika pekerjaan telah selesai atau jika alarm berbunyi.

Diminta oleh: Diketahui oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh:

Supervisor Departement Head Area Manager

Catatan:
Pekerjaan dilakukan. Tanggal: Jam: s/d Jam:

No. Yang harus diperiksa Check Keterangan

1. Apakah izin kerja panas telah dibatalkan?
2. Apakah semua sumber api telah dijauhkan, diisolir dan dimatikan ?
3. Apakah lokasi sudah bersih dan ventilasi cukup ?
4. Apakah safety perimeter dan tanda bahaya sudah dipasang ?
5. Apakah peralatan listrik telah diisolir, dilock out dan tag ?
6. Apakah peralatan telah ditutup dan dipasang tag pada valve ?
7. Apakah tanda " DILARANG DIOPERASIKAN" telah ditulis pada papa pengumuman ?
8. Apakah fire pump dan fire extinguisher telah disiapkan ?
9. Apakah bak penampungan sementara telah disiapkan dengan baik ?
Supervisor: Jam Tanda Tangan

Saya mengerti tentang pekerjaan yang akan dilakukan dan menyatakan bahwa tidak akan berpengaruh kepada
kegiatan lainnya. Saya telah memeriksa disekitar lokasi seperti pada Check list tersebut di atas, dan peralatan telah
diisolir dengan baik dan aman, dan menurut pendapat saya pekerjaan dapat dilakukan, dan saya bertanggung jawab
terhadap pelaksanaannya.
Pekerjaan akan dilakukan sesuai dengan prosedur yang berlaku di PTEN dan ketentuan safety.

Supervisor: Operator/Pumper/Technician: Jam:

Saya telah memberitahukan kepada Supervisor saya tentang status dari pekerjaan tersebut, dan peralatan TELAH/BELUM
dapat dioperasikan kembali, dan lokasj TELAH/BELUM dibersihkan.

Pelaksana:
Diperiksa/ diterima oleh:
Catatan:

Distribusi: Asli : Pelaksana

Copy : Supervisor
Department Head
 PT. MEDCO E & P INDONESIA IZIN No.:
PTW No.04 CLIMBING PERMIT Harus disimpan s/d akhir bulan:

Climbing adalah suatu pekerjaan yang dilakukan pada ketinggian 3 (tiga) meter atau lebih dari permukaan tanah atau lantai. Yang termasuk kategori "Climbing" adalah menaiki tangga
tanki, tower/menara, tiang listrik, water clarifier, atap/dinding bangunan, batang kayu, menara bor dan lain-lain. Pekerjaan MEMANJAT adalah termasuk pekerjaan dengan
RESIKO TINGGI (HIGH RISK), dan pekerjaan memanjat hatus dengan IZIN DARI AREA MANAGER.

A. Nama (yang menaiki):

1. Payroll/Kontraktor: Dept./Instansi:
2. Payroll/Kontraktor: Dept./Instansi:
Pekerjaan dilakukan tanggal: dari jam: s/d jam: Lokasi:
Uraian Pekerjaan:

Peralatan yang digunakan:

Diminta oleh: Disetujui oleh:

Supevisor Departement Head

B. Persyaratan khusus dari Supervisor/ Departement Head/ Area Manager.

1. Keselamatan dan Kesehatan Kerja:

2. Lingkungan:

3. Komunikasi (Peralatan/ Prosedur)

4. Tindakan Pengamanan Khusus (Jika ada)

5. Lain-lain:

Direview oleh: Pekerjaan disetujui oleh:

Operations Superintendent Area Manager

C. SAFETY CHECKLIST
TANDA TANGAN
No. Uraian Ya Tidak Pelaksana Cust.Supervisor
1. Ada SOP
2. Bahan dan konstruksi peralatan/ bahan yang akan dinaiki masih baik dan
kuat.
3. Alat penyangga (seperti kawat labrang, dan sebagainya) baik.
4. Pengikat/ clamp penyangga lengkap, kuat dan baik.
5. Sabuk pengaman tersedia dan baik.
6. Aliran listrik (jika ada) telah diputuskan, dilock dan dipasang tag.
7. Tangga dalam kondisi baik dan kokoh.
8. Tangga sudah diikat sehingga tidah rubuh.
9. Keadaan cuaca baik.
10. Pekerjaan dapat dilaksanakan dengan aman.

TUKAR CLIMBING PERMIT INI DENGAN "TANDA IZIN KHUSUS"

D. PEKERJAAN BERAKHIR.

Pekerjaan tersebut TELAH selesai dikerjakan dengan baik dan aman, lock out dan tags yang saya pasang TELAH saya
cabut. Lokasi dan bekas pekerjaan TELAH dibersihkan dan dirapikan, dan peralatan TELAH siap dioperasikan kembali.
Pemegang izin : Tanggal: Jam:
Diperiksa/ diketahui : Tanggal: Jam:

TUKAR "TANDA IZIN KHUSUS" DENGAN CLIMBING PERMIT

PEKERJAAN HARUS DIHENTIKAN DAN IZIN DIKEMBALIKAN APABILA: PEKERJAAN SELESAI, PEKERJAAN DITUNDA/
DIBATALKAN, WAKTU HABIS, CUACA JELEK, ALARM BERBUNYI (UNTUK FASILITAS DI DALAM STATION DAN PLANT YANG LAIN)
DAN MASALAH LAINNYA YANG MUNGKIN MEMPENGARUHI PEKERJAAN MEMANJAT.
 PT MEDCO E & P INDONESIA IZIN No.:
PTW No. 5 IZIN BY PASS Harus disimpan s/d akhir bulan:
(PENGABAIAN SEMENTARA - TEMPORARY DEFEAT)
Mem-by pass atau temporary defeat adalah pekerjaan yang menghilangkan fungsi dari peralatan safety (safety devices) karena
rusak atau tidak sesuai dengan kondisi operasi. Tidak berfungsinya safety devices dapat menyebabkan kecelakaan/kerusakan. Yang
termasuk dalam safety devices adalah Safety valve/Rupture disc, ESD, Alarm system, CSO/CSC valve, EBV valve, fire detector.
Mem-by pass (defeat) terhadap Safety Devices (Crytical system) HARUS mendapat IZIN DARI AREA MANAGER.

A. Nama: Payroll: Dept: Tanggal:

Pekerjaan yang dilakukan dari jam: s/d jam: Lokasi:
Peralatan yang di by pass:
Sebab di by pass:
Peralatan pengaman yang digunakan:
Tindakan pengamanan:

Diperiksa oleh: Disetujui oleh:

Supervisor Departement Head

Catatan: *Pekerjaan tersebut di atas dapat dilaksanakan apabila petunjuk/syarat-syarat di bawah ini telah dipenuhi.
*Penyimpanan dari syarat-syarat dan prosedur yang telah ditetapkan harus dengan izin Area Manager.
B. Persyaratan khusus dari Supervisor/Departement Head/Area Manager.

1. Keselamatan dan Kesehatan Kerja:

2. Lingkungan:

3. Komunikasi (Peralatan/Prosedur)

4. Tindakan Pengamanan Khusus (Jika ada)

5. Lain-lain:

Diizinkan oleh:
Area Manager

C. SAFETY CHECKLIST (beri tanda X)

No. Check Ya Tidak Keterangan
1. SOP telah tersedia
2. Peralatan pengaman atau tindakan pengamanan sudah dilakukan.
3. Peralatan yang di by pass telah dicatat di log book dan di papan pemberitahuan.
4. Peralatan yang di by pass telah dipasang tag.

D. PEKERJAAN BERAKHIR.

Pekerjaan tersebut di atas TELAH selesai dikerjakan dengan aman dan baik, dan TELAH dilaporkan kepada Facility
Supervisor. Lock out dan tags telah dicabut. Lokasi dan bekas pekerjaan TELAH dibersihkan dan peralatan SUDAH
siap untuk dioperasikan kembali. Lokasi pekerjaan ditinggalkan dalam keadaan AMAN dan BERSIH.

Pelaksana pekerjaan: Tanggal: Jam:

Diterima Supervisor: Tanggal: Jam: