Saya yang bertanda tangan di bawah ini dr.

Fenni Henrizal, dokter pada Rumah Sakit

Umum Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan di Tapaktuan menerangkan pada tanggal 05
Desember 2019 pukul 14.30 WIB saya telah melakukan pemeriksaan atas benda bukti :

HASIL PEMERIKSAAN

A. PEMERIKSAAN LUAR
1. Label Mayat :
- Tidak ditemukan label mayat…….……………………………………………..
2. Benda pada mayat
- Ditemukan dompet berwarna coklat dalam saku celanan kana depan, didalam
dompet ditemukan kartu identitas berupa KTP, SIM A, Kartu Indonesia Sehat,
lembaran Uang 100.000 berjumlah 4 lembar, lembaran uang 10.000
berjumlah 1 lembar, dan lembaran uang 2000 berjumlah 1 lembar…………….
- Dari saku belakang celana ditemukan lembaran uang 50.000 berjumlah 1
lembar…….
3. Penutup Mayat
- Mayat dalam posisi telengkup dan ditutup dengan terpal plastic berwarna
biru……………………………………………………………………………...
4. Pakaian Mayat
- Ditemukan baju kaos berkerah lengan pendek berwarna abu-abu, merk baju
tidak diketahui…………..…………………………………………………….
- Ditemukan celana ponggol selutut berwarna hitam dengan merk Array.co,
dengan bagian belakang paha kiri celana tampak robek dengan ukuran lebih
kurang 15x15 cm …………………………...…………………………………..
- Ditemukan celana dalam boxer berwarna hitam dengan merk Champiro
Sport…………………………………………………………………………….
5. Perhiasan /Aksesoris
- Tidak ditemukan perhiasan/aksesoris…………………………………………...
6. Identifikasi Umum :
- Dijumpai sesosok mayat, berjenis kelamin laki-laki, umur sekitar enam puluh
tahun (60 tahun), panjang badan seratus enam puluh lima sentimeter (165),
 berperawakan sedang, rambut tampak hanya diatas daun telinga dan diatas
tengkuk yang berwarna putih (uban) dan mudah dicabut..……………………..
7. Identifikasi Khusus
- Tidak ada identifikasi khusus…………………………………………………..
8. Tanda-tanda Kematian
- Dijumpai mayat dalam kondisi yang sudah membengkak dengan beberapa
bagian yang sudah mulai mebusuk……………………………………………...
- Dijumpai kulit yang sudah mulai mengelupas………………………………….
- Dijumpai belatung diseluruh bagian tubuh……………………………………..
9. Kepala
- Dijumpai jaringan parut bekas luka sembuh dibagian tengah kepala dengan
Panjang sepuluh sentimeter (10 cm)……………………………………………
10. Rambut
- Dijumpai rambut pendek berwarna hitam dan putih (uban), dengan Panjang
tiga sentimeter (3 cm), berdistribusi jarang, mudah dicabut……………………
11. Dahi
- Tidak dijumpai adanya kelainan………………………………………………...
12. Mata
- Dijumpai pembengkakan pada kelopak mata kanan dan kiri serta mulai
tampak membusuk dengan mata kanan dipenuhi belatung……………………..
13. Hidung
- Dijumpai hidung yang sudah membengkak dan menghitam…………………...
14. Mulut
- Dijumpai bibir yang sudah membengkak dan menghitam……………………...
- Dijumpai lidah yang sudang membengkak dan menghitam……………………
15. Dada
- Dijumpai luka lecet di bagian dada sebelah kiri dengan panjang delapan
sentimeter (8 cm) dan lebar lima sentimeter (5 cm)…………………………….
16. Perut
- Tidak dijumpai adanya kelainan………………………………………………...
17. Pinggang
- Dijumpai kulit yang sudah mengelupas………………………………………...
18. Alat Kelamin
 - Dijumpai alat kelamin yang sudah membengkak……………………………….
19. Punggung
- Tidak dijumpai adanya kelainan………………………………………………...
20. Anggota gerak atas
- Dijumpai kedua tangan tampak menghitam dan kaku………………………….
- Dijumpai luka robek yang tidak beraturan pada lengan kanan hingga siku
dengan panjang luka sepuluh sentimeter (15 cm), lebar melingkar hingga lima
belas sentimeter (25 cm), kedalaman delapan sentimeter (8 cm), luka hingga
tampak tulang dan tampak sudah membusuk serta dipenuhi belatung…………
- Dijumpai luka robek yang tidak beraturan pada siku tangan kiri dengan
panjang delapan sentimeter (8 cm), lebar delapan sentimeter (8 cm),
kedalaman empat sentimeter (4 cm), luka tampak sudah membusuk serta
dipenuhi belatung……………………………………………………………….
21. Anggota gerak bawah
- Dijumpai kedua kaki sudah membengkak dengan kulit yang sudah
mengelupas……………………………………………...………………………
- Dijumpai luka robek yang tidak beraturan pada lipatan lutut kaki kanan,
dengan panjang lima belas sentimeter (15 cm), lebar enam sentimeter (6 cm),
kedalaman luka tiga sentimeter (3 cm), luka tampak sudah membusuk,
dipenuhi belatung dan sampah kecil……………………………………………
- Dijumpai luka robek dengan tepi luka yang rapi pada bagian belakang betis
kaki kanan dengan ukuran panjang tiga sentimeter (3 cm), lebar tiga
sentimeter ( 3 cm), luka tampak sudah membusuk dan terdapat
belatung…………………………………………………………………………
- Terdapat luka robek pada punggung kaki kanan dengan ukuran panjang enam
sentimeter (6 cm), lebar tiga sentimeter (3 cm), luka sudah membusuk serta
dipenuhi belatung…….…………………………………………………………
- Dijumpai luka robek pada bagian belakang paha kiri, dengan ukuran panjang
sepuluh sentimeter (10 cm), lebar sepuluh sentimeter (10 cm), luka dipenuhi
dengan belatung…………………………………………………………………
- Dijumpai luka robek yang tidak beraturan pada lipatan lutut hingga betis kaki
kiri atas, dengan ukuran panjang dua puluh sentimeter (20 cm), lebar dua belas
sentimeter (12 cm), luka sudah membusuk serta dipenuhi belatung……………
 - Dijumpai luka dengan tepi yang rapi di bagian belakang betis kaki kiri dengan
panjang dua sentimeter (2 cm), lebar satu sentimeter (1 cm)…………………...
B. PEMERIKSAAN DALAM
- Tidak dilakukan pemeriksaan dalam……………………………………………

KESIMPULAN

Telah diperiksa sesosok mayat laki-laki, dengan umur sekitar 60 tahun, pada hari
Kamis, 5 Desember 2019, jam 14.30 WIB di kamar jenazah RSUD dr. H. Yuliddin Away.
Dari hasil pemeriksaan luar dijumpai kondisi mayat yang sudah membengkak, kulit sudah
mulai mengelupas dan beberapa bagian tubuh tampak membusuk serta dipenuhi belatung.
Tampak luka lecet di dada sebelah kiri, luka robek yang luas di lengan kanan, luka robek siku
tangan kiri, luka robek pada lipatan lutut kaki kanan, loka robek pada bagian belakang betis
kanan, luka robek pada punggung kaki kanan, luka robek pada bagian belakang paha kiri,
luka robek pada lipatan lutut kaki kiri, luka robek pada bagian belakang betis kiri. Penyebab
kematian korban sulit ditentukan karena mayat sudah mengalami perubahan dengan proses
pembusukan dan tidak dilakukannya pemeriksaan dalam. Lama kematian diperkirakan sekitar
empat samapi lima hari dengan kondisi mayat yang sudah membusuk dan dipenuhi belatung.

PENUTUP

Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sejuju-jujurnya, berdasarkan sumpah

jabatan sesuai dengan Lembaran Negara tahun 1937 N0. 350 untuk dipergunakan bilamana
perlu.

Tapaktuan, 9 Desember 2019

Dokter yang memeriksa,

dr. Fenni Henrizal

Nip. 19900408 201903 1 003