Diare Akut

Kasus : Diare Akut

Kompetensi :

BAB dengan konsistensi lebih lunak atau cair yang terjadi dengan frekuensi >= 3x
Definisi dalam 24 jam dan berlangsung dalam waktu < 14 hari.

Infeksi
- Bakteri: E-choli, Shigella,Salmonella,Vibrio, Yersinia, Campylobacter Toksin
mikroorganisme: Clostridium pefringens, Staphylococcus aureus
- Virus: rotavirus, Norwalk virus, Adenovirus
- Parasit: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum
Diare yang disebabkan karena infeksi disebut juga Gastroenteritis.
Etiologi
Alergi: protein air susu sapi
Intoleransi: karbohidrat
Malabsorpsi: karbohidrat, lemak, protein
Keracunan makanan
Zat kimia beracun
Imunodefisiensi: HIV
- Penyebab utama kematian pada anak usia <5 tahun -> 9% dan 18% di dunia
- Riskesdas 2007: diare merupakan penyebab kematian pada 42% bayi dan
Epidemiologi
25.2% pada anak usia 1-4 tahun

Klasifikasi a) Berdasarkan lama berlangsungnya:

 Diare akut  berlangsung dalam waktu <14 hari
 Diare persisten / kronik  berlangsung dalam waktu ≥ 14 hari

b) Berdasarkan patomekanismenya:
 Diare sekretorik
 Diare invasif
 Diare osmotik

Klasifikasi Gastroenteritis berdasarkan mekanismenya:

1. Noninflammatory -> watery diarrhea (E.coli, Staphylococcus aureus, vibrio
cholerae) -> tidak ada leukocyte di feces
2. Inflammatory -> dysentry (Shigella, E.coli) -> terdapat leukocyte di feces
3. Penetration -> Enteric fever (Salmonella typhi) -> terdapat leukocyte di
feces
 - Sanitasi/kebersihan lingkungan kurang -> Kurangnya sumber air bersih,
pembuangan feses sembarangan
- Kebersihan makanan dan minuman (cara memasak, hygiene)
- Kurangnya kebiasaan mencuci tangan
- Young age
- Laki-laki
Faktor Risiko - Measles
- Malnutrisi
- Imunodefisiensi
- Defisiensi zinc
- Masa pemberian ASI kurang
- Pendidikan ibu rendah
- Usia ibu masih muda
Patogenesis Diare Sekretorik
- Etiologi: Vibrio cholera, Enterotoxigenic Eschericia Coli (ETEC), Shigella,
Clostridium, Salmonella, Campylobacter.
- Mekanisme: toxin -> aktivasi adenylyl cyclase -> meningkatkan intracellular
messenger (Ca2+, cAMP, cGMP) terutama di dalam crypt enterocytes) ->
prolong opening channel CFTR chloride, inhibit channel NHE3
(sodium/hydrogen exchanger 3) -> sekresi Cl-, sekresi air meningkat,
absorpsi Na+ berkurang -> secretory diarrhea
Diare Invasif
- Etiologi: mikroorganisme yang menginvasi ke dalam mukosa usus sehingga
menimbulkan kerusakan mukosa usus
- Terdapat dalam 2 bentuk:

- Rotavirus
Mekanisme: NSP4 (toxin) -> meningkatkan cytoplasmic Ca2+, inhibit NHE3,
SLC5A1 (sodium/glucose cotransporter 1) -> disrupsi cytoskeleton dan tight
junction dari enterocyte -> paracellular water flow meningkat bersama dgn
peningkatan sekresi Cl- oleh crypt cells.
 Kerusakan vili -> penurunan expresi absorptive enzymes -> malabsorpsi
- Shigella
Mekanisme secara general: kontaminasi makanan atau minuman ->
resistensi terhadap asam lambung -> masuk ke dalam usus halus -> aktivasi
adenylyl cylase -> peningkatan cAMP -> diare sekretorik -> masuk ke dalam
kolon -> karena peristaltik usus -> invasi membentuk mikroulkus ->
inflamasi -> diare berlendir dan berdarah.

Mekanisme lengkapnya: Infeksi Shigella -> tidak menginvasi epithelial cells

dari sisi apical tapi mentrigger uptake oleh M cells -> trancytosis -> induksi
apoptosis -> macrophage cell death -> release proinflammatory cytokines
IL-1b dan IL-18 -> IL-18 aktivasi NK cells -> produksi IFN-gamma ->
amplifikasi immune response -> setelah keluar dari makrofag -> shigella
invasi epithelial cell dari sisi basolateral -> terhindar dari phagosome ->
 replikasi di cytoplasm -> menyebar ke epithelial cells sekitarnya -> proses
inflamasi -> recruitment PMN -> infiltrating PMN menghancurkan integritas
epithelial lining -> semakin banyak bakteri yang masuk ke submucosa tanpa
bantuan M cells -> gangguan absorpsi air, nutrisi, solutes -> watery
diarrhea, blood, mucus

Diare Osmotik
- Etiologi tersering: malabsorpsi karbohidrat
- Diare yang disebabkan oleh tekanan osmotik yang tinggi di dalam lumen
usus (karena akumulasi laktosa akibat defisiensi enzyme lactase) 
menarik cairan dari intraselular ke dalam lumen usus  diare cair

Manifestasi - Gangguan gastrointestinal: diare, kram perut, muntah

Klinis - Nyeri perut hebat dan tenesmus -> lokasi infeksi di usus besar
- Mual muntah -> infeksi saluran cerna bagian atas.
- Panas -> inflammatory diarrhea
- Gangguan lainnya tergantung pada penyebab.
- Feses mengandung sejumlah elektrolit seperti Na, Klorida, dan Bikarbonat.
- Dapat menyebabkan dehidrasi, asidosis metabolik, dan gangguan elektrolit.
- Infeksi ekstraintestinal yang berkaitan dengan bakteri enterik patogen
antara lain : vulvovaginitis, infeksi saluran kemih, endokarditis,
osteomielitis, meningitis, pneumonia, hepatitis, peritonitis dan septik
trombophlebitis.
- Gejala neurologik dari infeksi usus bisa berupa paresthesia (akibat makan
ikan, kerang, monosodium glutamat) hipotoni dan kelemahan otot (C.
botulinum).
 - Identitas pasien : nama, usia, jk, ras/suku, alamat, pekerjaan +
identitas orangtua
Riwayat Penyakit Sekarang
- Keluhan utama (SOCRATES):
a. Lama, frekuensi dan volume diare
b. Konsistensi tinja, warna, bau, lendir
- Keluhan penyerta:
a. Muntah  volume dan frekuensi
b. Abdominal cramps
c. Buang air kecil: biasa, berkurang, jarang atau tidak kencing
dalam 6 – 8 jam terakhir
d. Gejala lain (panas, batuk, pilek, otitis media, campak)
- Lainnya:
Anamnesis a. Makanan dan minuman selama diare
b. Tindakan yang telah dilakukan: pemberian oralit, berobat?

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat keluhan yang sama
- Riwayat pemberian ASI/nutrisi
- Infeksi
Riwayat Keluarga
- Keluhan yang sama (untuk mengetahui riwayat kontak)
Riwayat Medikasi
- Riwayat pengobatan
- Riwayat imunisasi
Riwayat Perjalanan ke daerah endemik diare
Lingkungan rumah: kebersihan, ketersediaan air bersih
Pemeriksaan
Fisik 1. GA
2. GCS: gelisah, rewel atau penurunan kesadaran
3. Antropometri
4. Vital sign : T, N, R, S
5. Tanda dehidrasi*
6. Kepala : ubun-ubun, mata (konjungtiva anemis/sklera ikterik), mata cekung,
air mata basah, mukosa bibir basah, lidah basah, mulut basah, rangsang
haus
7. Leher
8. Thorax : jantung dan pulmo (pernapasan cepat dan dalam -> asidosis
metabolik)
9. Abdomen : turgor, hepato/splenomegali/massa, nyeri abdomen, bising
usus menurun
10. Ekstremitas : akral (hangat/dingin, warna: sianotik?), CRT
11. Genital: perianal rash
 Umumnya pada diare akut tidak diperlukan pemeriksaan penunjang, kecuali jika
penyebabnya tidak diketahui atau terdapat dehidrasi berat.
Pemeriksaan
1. Feses rutin (mikroskopik, Makroskopik)
Penunjang 2. Dehidrasi berat -> lab lengkap (darah, feses, urin, elektrolit dan analisis gas
darah, kultur dan tes kepekaan antibiotik)

Tatalaksana 5 Pilar (WHO)

1. Rehidrasi dengan menggunakan oralit baru
2. Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut
3. ASI dan makanan tetap diteruskan
4. Antibiotik selektif
5. Nasihat kepada orang tua

Diare Tanpa Dehidrasi: Rencana Terapi A

Pengobatan di rumah
1. Berikan cairan lebih dari biasanya untuk mencegah dehidrasi: oralit, air
tajin, larutan garam-gula, kuah sayur-sayuran atau jumlah cairan setiap
BAB :
< 1 tahun : 50-100 ml
1-4 tahun : 100-200 ml
> 5 tahun : 200-300
2. Makanan /ASI tetap diteruskan
3. Bawa ke fasilitas kesehatan bila ditemukan :
Diare bertambah cair
Muntah – muntah
Panas badan
Sangat haus
Tidak mau makan atau minum
Diare berdarah

Nasihat
Diare Dehidrasi Ringan-Sedang: Rencana Terapi B
- Diatasi di sarana kesehatan
- Rehidrasi oral dengan oralit
- Jumlah oralit :
75 ml/kg dalam 4 jam pertama atau jika BB tidak diketahu:
< 1 tahun : 300 ml
1-5 tahun : 600 ml
> 5 tahun : 1200 ml
Dewasa : 2400 ml
Diare Dehidrasi Berat: Rencana Terapi C
Dirawat di pelayanan kesehatan
Rehidrasi intravena: Ringer laktat

Dinilai 1-2 jam:

• Bila belum membaik  cairan dipercepat  dinilai kembali
• Bila anak sudah mau minum beri oralit 5 mg/kg /jam

Pemberian Zinc
- Memperpendek lamanya diare
- Mengurangi tingkat keparahan diare
- Memperpendek masa rawat inap dan mengurangi penggunaan
 antibiotik yang tidak perlu
- Dosis
< 6 bulan  10 mg
>= 6 bulan  20 mg
Diberikan selama 10-14 hari

ASI dan Nutrisi

- ASI tetap diberikan
- Nutrisi tetap diberikan dan ditingkatkan setelah anak sembuh
- Memberikan makanan kaya nutrien sebanyak anak mampu
menerima
- Diet makanan lunak (sesuai usia) : Rendah serat, porsi kecil namun
sering
- Mempercepat kembalinya fungsi usus normal sehingga mencegah
memburuknya status gizi

Pemberian Antibiotik
- Hanya diberikan jika ada indikasi
- Pemberian antibiotik yang tidak rasional -> mengganggu
keseimbangan flora usus -> memperpanjang lama diare,
mempercepat resistensi kuman terhadap antibiotik, menambah
biaya pengobatan yang tidak perlu

Pencegahan 1. Mencegah penyebaran patogen penyebab diare

- Ketersediaan air minum yang aman
- Sanitasi lingkungan
- Menuci tangan dengan sabun
 - Personal dan food hygiene -> penyiapan dan penyimpanan MPASI
- Suplemen vit. A -> mengurangi frequency severe diarrhea
- Edukasi tentang infeksi yang dapat menyebabkan diare
- Membuang tinja bayi dengan benar
- Penanganan diare akut yang tepat -> mencegah prolong/persistent
diarrhea dan menurunkan mortalitas
2. Memperbaiki daya tahan tubuh
- ASI eksklusif -> passive immunity,mengandung nutrisi lengkap yang
dibutuhkan bayi
- Vaksin rotavirus, Shigella,dan ETEC
- Vaksin campak
- Memperbaiki status gizi

- Dehidrasi
- Gangguan elektrolit: hipernatremia, hiponatremia, hiperkalemia,
hipokalemia
- Metabolic acidosis
Komplikasi
- Penurunan kesadaran
- Convulsions/kejang
- Circulatory shock
- Prerenal azotemia

Prognosis Umumnya baik.

Diagnosis
Banding

- Nelson
- IKA Panter
- MTBS
- IDAI: Bambang Subagyo & Nurtjahjo Budi Santoso (ada di gdrive)
- Patogenesis: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4786374/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2223840/#:~:text=from
Referensi %20host%20cells.-,CELLULAR%20PATHOGENESIS%20OF%20SHIGELLOSIS,to
%20cause%20disease%20(61).
- http://www.vivo.colostate.edu/hbooks/pathphys/digestion/smallgut/diarr
hea.html
- Pencegahan: https://www.who.int/news-room/fact-
sheets/detail/diarrhoeal-disease
- Komplikasi: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2737434/

Tabel Tambahan Pilihan Antibiotik

Tabel Tambahan (in case butuh hehe)
Parasitic