Form 2B

LAPORAN SURVEI DAN RENCANA KEGIATAN

KULIAH KERJA NYATA ALTERNATIF
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
PERIODE ... SEMESTER ............ TAHUN AKADEMIK ... / .....

Divisi/Kelompok/Unit : ............................................................
Lokasi : ............................................................
Kabupaten : ............................................................
Propinsi : ............................................................

Pusat Pengelolaan dan Pengembangan Kuliah Kerja Nyata

Lembaga Pengabdian kepada Masyarakat
Universitas Ahmad Dahlan
Yogyakarta
 A. LAPORAN PELAKSANAAN SURVEI
1. Wawancara dengan Nasrasumber

No Waktu Wawancara Nama Umur / Tempat dan Pekerjaan Alamat

. Tanggal Lahir

2. Pengamatan Langsung

No Waktu Pengamatan Lokasi Perolehan Data Lapangan

.
 B. HASIL SURVEI LOKASI

Untuk Bina Desa, Bakti Masyarakat, dan Perkampungan Kerja Mahasiswa

1. Deskripsi Wilayah
a. Kelurahan/Desa
Lampirkan form 1A yang telah diisi lengkap
b. Pedukuhan/Dusun
Lampirkan form 1B yang telah diisi lengkap
2. Rencana Pembangunan Kelurahan/Desa
Lampirkan/Kutip Rencana Pembangunan Kelurahan/Desa
3. Rencana Pembangunan Pedukuhan/Dusun
Lampirkan/Kutip Rencana Pembangunan Pedukuhan/Dusun

Untuk Bina Komunitas, Bina Masjid, dan Mubaligh Hijrah, serta KKN Reguler Sekolah
1. Profil Lembaga, Komunitas, Masjid, dan Subjek/Objek Dakwah
Tulislah dalam bentuk narasi.
2. Program Lembaga, Program Pemerintah, dll
a. Lampirkan/Kutip Program Lembaga (untuk KKN yang berlokasi di lembaga seperti sekolah, dinas, panti asuhan, dan
pesantren)
b. Tulislah program pemerintah, persyarikatan, dll yang berkaitan dengan komunitas atau subjek/objek dahwah(untuk KKN yang
tidak berlokasi di lembaga seperti sekolah, dinas, panti asuhan, dan pesantren)

Catatan: 1. Subjudul B (Hasil Survei Lokasi) ini bisa dilaporkan setelah mahasiswa selesai melaksanakan KKN.
2. Jika butir ini dilaporkan setelah pelaksanaan KKN, ketika akan penerjunan di lembar ini ditulis “Hasil Survei
Lokasi disampaikan dalam laporan tersendiri”. Tulisan diletakkan di bawah subjudul ini.
 C. TEMUAN MASALAH DI LOKASI DAN RENCANA KEGIATAN

1. Kelompok Bidang Keilmuan

No Macam Masalah Tempat Temuan Rencana Kegiatan Tempat Kegiatan Keterangan

. Masalah
Jentik-jentik nyamuk di rumah RT 6 1. Penyuluhan DB RT 6 Bekerja sama dg
warga 2. Penyuluhan tentang dasawisma
sanitasi yg baik
3. Pembagian leaflet
4. Gotong royong ibu-ibu

2. Kelompok Bidang Keagamaan

No Macam Masalah Tempat Temuan Rencana Kegiatan Tempat Kegiatan Keterangan

. Masalah

3. Kelompok Bidang Seni dan Olah Raga

No Macam Masalah Tempat Temuan Rencana Kegiatan Tempat Kegiatan Keterangan

. Masalah
4. Kelompok Bidang Pendukung

No Macam Masalah Tempat Temuan Rencana Kegiatan Tempat Kegiatan Keterangan

. Masalah

...................................., .............................
Dosen Pembimbing Lapangan Ketua Unit

................................................................. ....................................................................
Catatan:
1. Tulislah semua rencana kegiatan kelompok dan rencana kegiatan individual di form ini.
2. Pada kolom Keterangan tulislah kegiatan tersebut termasuk kegiatan “Kelompok” atau “Individual”
 C. URAIAN RENCANA KEGIATAN KELOMPOK
1. Bidang Keilmuan

Kegiatan Tujuan dan Manfaat Hasil yang Metode/Strategi Waktu Sasaran Anggaran Indikator Penca-
Diharapkan Pelaksanaan paian Target

2. Bidang Kegamaan

Kegiatan Tujuan dan Manfaat Hasil yang Metode/Strategi Waktu Sasaran Anggaran Indikator Penca-
Diharapkan Pelaksanaan paian Target
3. Bidang Seni dan Olah Raga

Kegiatan Tujuan dan Manfaat Hasil yang Metode/Strategi Waktu Sasaran Anggaran Indikator Penca-
Diharapkan Pelaksanaan paian Target

4. Bidang Pendukung

Kegiatan Tujuan dan Manfaat Hasil yang Metode/Strategi Waktu Sasaran Anggaran Indikator Penca-
Diharapkan Pelaksanaan paian Target

Mengetahui Mengetahui ....................., .........................

Kepala/Ketua .................. Dosen Pembimbing Lapangan Ketua Unit
 ...................................... ................................................ ........................................

D. URAIAN RENCANA KEGIATAN INDIVIDUAL

Nama Mahasiswa : Nurul Masyithah
NIM : 10023130 Program Studi : Farmasi
1. Kegiatan Utama
a. Bidang Keilmuan

Kegiatan Tujuan dan Manfaat Hasil yang Metode/Strategi Waktu Sasaran Anggaran Indikator Penca-
Diharapkan Pelaksanaan paian Target
TOGA (Tanaman Dapat mendayagunakan TOGA yaitu Memberikan 1x120 menit Kader-kader - Banyaknya
Obat Keluarga) jahe bagi kesehatan “JAHE” penyuluhan ibu pkk antusias kader
penyuluhan digunakan kepada kader- yang datang
tentang manfaat sebagai obat kader tentang
“JAHE” tradisional manfaat jahe bagi
kesehatan

Kampanye Memberikan informasi Masyarakat Berkunjung 1x60 menit Warga sekitar - Warga
informasi obat kepada masyarakat memahami kerumah-rumah mempraktekkan
dan swamedikasi tentang kesehatan dan tentang masyarakat swamedikasi
obat mengenai swamedikasi mengenai swamedikasi dengan dikehidupan
ISPA dan ISPA dan ISPA dan mensosialisasikan sehari-hari
gastrointestinal gastrointestinal gastrointestinal swamedikasi

Penyebaran Menambah wawasan Agar Leaflet didesain 2x30 menit Warga sekitar 10.000 Wabah demam
leaflet demam masyarakat atau warga masyarakat menarik, padat berdarah
berdarah dan yang membaca memahami dan singkat, tapi berkurang
bulletin bahaya harus tetap kena
kesehatan demam sasaran
berdarah dan
 penyebabnya
Bimbingan Membantu anak-anak Anak-anak Mengajarkan rutin 4x100 menit Anak-anak - Anak-anak bisa
belajar IPA dalam masalah memahami pelajaran TPA mengerjakan PR
pelajaran sekolah pelajaran dari sekolah
sekolah
Posyandu Memberikan informasi Masyarakat Konseling kepada 1x120 menit Ibu-ibu atau - Memahami
obat yang baik dan memahami ibu-ibu yang ada warga yang tentang obat yang
2 september
benar obat yang di posyandu ada di diterima
diterimanya posyandu
Diabetes tanggal Memberikan informasi Masyarakat Penyuluhan 1x200 menit Warga sekitar - Masyarakat aktif
1 september kepada masyarakat memahami mengikuti
2013 tentang diabetes tentang penyuluhan
diabetes

b. Bidang Kegamaan

Kegiatan Tujuan dan Manfaat Hasil yang Metode/Strategi Waktu Sasaran Anggaran Indikator Penca-
Diharapkan Pelaksanaan paian Target
Lomba cerdas Anak-anak dapat Anak-anak lomba 3x120 menit Anak-anak 10.000 Banyak anak-anak
cermat agama mengasah kemampuan TPA menyukai TPA TPA yang ikut
(CCA) dalam pelajaran agama pelajaran berpartisipasi
agam
Lomba wudhu Memahami cara wudhu anak-anak lomba 2x120 menit Anak-anak Anak-anak bisa
yang baik dan benar berlomba TPA berwudhu dengan
29 juli sampai 3
untuk bisa baik dan benar
agusutus
berwdhu
dengan baik
Bacaan iqra’ 6 Mengajarkan anak-anak Anak-anak Membaca iqra’ 6 27x60 menit Anak-anak Anak-anak bisa
TPA membaca iqra’ 6 TPA bisa TPA membaca iqra’ 6
Setiap TPA
membaca iqra’ dengan baik, dan
6 dengan rajin membaca
lancar alqur’an

c. Bidang Seni dan Olah Raga

 Kegiatan Tujuan dan Manfaat Hasil yang Metode/Strategi Waktu Sasaran Anggaran Indikator Penca-
Diharapkan Pelaksanaan paian Target
Kreativitas Memberikan bacaan dan Remaja mesjid Pembelajaran 5x100 menit remaja 30.000 Banyak remaja
mading mesjid wawasan berupa bisa mengolah membuat mading mesjid yang
terkait cerpen kreativitas dari remaja- madding mengikuti
remaja mesjid pembuatan
Setiap 2 minggu
mading
sekali (hari
minggu)

Mewarnai Mengasah kemampuan Anak-anak melukis 4x30 menit Anak-anak 10.000 Anak-anak
anak-anak dalam seni bisa melukis sekitar
Setelah
mewarnnai dengan baik
ramadhan

d. Bidang Pendukung

Kegiatan Tujuan dan Manfaat Hasil yang Metode/Strategi Waktu Sasaran Anggaran Indikator Penca-
Diharapkan Pelaksanaan paian Target
Pengelolaan Ada sarana Orang-orang Pengadaan 3x100 menit Warga sekitar 100.000 Pembuatan
perpustakaan perpustakaan didalam dimesjid senang buku-buku Perpustakaan
mesjid mesjid membaca terlaksana
Setelah
ramadhan
Tadarus Masyarakat Masyarakat Baca alqur’an 27 x 60 menit Warga sekitar 500.000 Khatam alqur’an
mengetahui amalan- termotivasi selama ramadhan
Tiap malam
amalan yang harus dalam
dilakukan selama mengkhatamkan
bulan ramadhan alqur’an
Nuzulul qur’an Masyarakat paham Masyarakat Pengajian 2x200 menit Warga sekitar 1.000.000 Ramai
dengan arti nuzulul mengetahui seluruh warga masyarakat yang
24 juli 2013
qur’an manfaat dari datang dalam
nuzulul qur’an acara nuzulul
 qur’an
Pemutaran film Memberikan hiburan Film Pemutaran film 2x100 menit Warga sekitar Masyarakat ramai
dokumentasi kkn dan pendidikan dokumentasi yang menonton
selama KKN pemutaran film
15 september
dapat terlaksana
2013

2. Kegiatan Bantu
a. Bidang Keilmuan

Kegiatan Tujuan dan Manfaat Hasil yang Metode/Strategi Waktu Sasaran Anggaran Indikator Penca-
Diharapkan Pelaksanaan paian Target

b. Bidang Kegamaan

Kegiatan Tujuan dan Manfaat Hasil yang Metode/Strategi Waktu Sasaran Anggaran Indikator Penca-
Diharapkan Pelaksanaan paian Target

c. Bidang Seni dan Olah Raga

 Kegiatan Tujuan dan Manfaat Hasil yang Metode/Strategi Waktu Sasaran Anggaran Indikator Penca-
Diharapkan Pelaksanaan paian Target

d. Bidang Pendukung

Kegiatan Tujuan dan Manfaat Hasil yang Metode/Strategi Waktu Sasaran Anggaran Indikator Penca-
Diharapkan Pelaksanaan paian Target

E. PENJELASAN PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Kegiatan yang Dijadikan sebagai Kegiatan Kelompok/Divisi(Diisi jika ada)

Kegiatan Tujuan dan Manfaat Hasil yang Metode/Strategi Waktu Sasaran Anggaran Indikator Penca-
Diharapkan Pelaksanaan paian Target

2. Kegiatan yang Diunggulkan Unit

 Kegiatan Tujuan dan Manfaat Hasil yang Metode/Strategi Waktu Sasaran Anggaran Indikator Penca-
Diharapkan Pelaksanaan paian Target

3. Kegiatan Temuan/Kreativitas Mahasiswa (Kegiatan yang dilaksanakan bukan berdasarkan Program Pembangunan Dusun)

Kegiatan Tujuan dan Manfaat Hasil yang Metode/Strategi Waktu Sasaran Anggaran Indikator Penca-
Diharapkan Pelaksanaan paian Target

Catatan:
Diisi berdasarkan kegiatan yang sudah disebut pada butir C dan D di atas.

Mengetahui ....................., .........................

Ketua Unit Mahasiswa

........................................ ................................................