FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN

PUSKESMAS RANDU
Tempat Pemantauan (Rumah/KKP/Fasyankes/lainnya :RUMAH
Kab. / Kota : :MERANTI

15 - 28 APRIL 2020
Tgl Kontak
terakhir (diisi
Nama Status JK Umur No. Telp 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
untuk kontak
erat)

RUKMINI ISTERI P 50 TH 15-Apr x x x x x x x x x x x x

RAMLI ANAK L 15 TH 15-Apr x x x x x x x x x x x x
ERNI ANAK P 13 TH 15-Apr x x x x x x x x x x x x
JAMELAH ANAK P 7 TH 15-Apr x x x x x x x x x x x x

*) Isikan : Tgl dan hasil pemantauan

X = Sehat; D = Demam; B = Batuk; S = Sesak napas; L = Gejala lain, sebutkan; A = Aman (selesai dipantau); R = Rujuk RS
Keterangan : Form ini diisi oleh Petugas Kesehatan di tempat pemantauan dan dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC

Mengetahui
Kepala Puskesmas Randu

NIP
No. Lab :
Nama Kasus Konfirmasi: 15 APRIL 2020
No. ID Petugas :

Hasil Pemeriksaan
Jenis Keterangan
Penunjang (jika
Spesimen (diisi upaya
berubah status)
& Tgl yang
13 14 Pengambil dilakukan,
an (jika Lab. tempat
berubah (darah, Ronsen rujukan
status) sputum) kasus, dll)

x x
x x
x x
x x

Johar, 2020

Petugas

…………………………
NIP