SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
............................................................................
NIK : ............................................................................
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.
Nama : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
............................................................................
NIK : ............................................................................
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.
Dengan surat kuasa ini, saya sebagai Pemberi Kuasa, memberika kuasa kepada istri
saya (Penerima Kuasa) untuk pengambilan uang pengsiunan secara tunai pada
rekening Bank saya, dengan data – data sebagai berikut :
No. Rekening : ............................................................................
Atas Nama : ............................................................................
Nama Bank : ............................................................................
Hal – hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini adalah tanggung jawab
sepenuhnya dari Pemberi Kuasa.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Semoga Surat Kuasa ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, …………………… 2021

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

…………………………… ……………………………

Mengetahui,
Kepala Desa …………………

……………………………