FORMULIR DETEKSI DINI CORONA DISEASE VIRUS 2019 (COVID-19)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BULUNGAN

Berilah tanda (√) pada kolom yang sesuai
Nama : Tanggal Kunjungan :
TTL : Suhu :
Alamat dan No HP: JKN :
GEJALA Ya Tidak
1. Demam (> 38ºC) /riwayat demam
2. Batuk/pilek/nyeri tenggorokan/sesak nafas
3. Pneumonia berat/ISPA berat
4. Tidak ada penyebab lain berdasarkan gambaran klinis yang menyakinkan
5. Pneumonia Ringan
6. Ada gambaran klinis yang menyakinkan COVID-19
7. Hasil pemeriksaan Lab RT-PCR atau TCM >>> POSITIF
FAKTOR RESIKO
1. Memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di luar negeri yang melaporkan transmisi lokal* dalam waktu 14 hari
sebelum gejala timbul.
Nama negara :.......................
2. Memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di area transmisi lokal di Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum gejala
timbul.
Nama kota : .........................
3. Kontak dengan kasus konfirmasi COVID-19 pada 14 hari terakhir sebelum gejala
4. Orang dengan ISPA berat/pneumonia berat yang membutuhkan perawatan di RSUD DAN tidak ada penyebab lain
berdasarkan gambaran klinis yang meyakinkan.

CARA PENILAIAN KESIMPULAN

(pilih salah satu)
SUSPEK PROBABLE KONTAK ERAT KONFIRMASI
Gejala 1 + 2 (salah satu) Gejala 3 + 6 Org yang kontak dengan kasus Asimptomatik : Gejala 7 1. Suspek
dan Faktor Resiko 1 atau 2 asimptomatik dihitung dari 2 dan pasien tdk
hari sebelum dan 14 hari setelah menunjukkan gejala
tgl pengambilan spesimen kasus apapun
konfirmasi
Gejala 2 (salah satu) dan Org yg kontak dgn kasus Simptomatik Ringan : 2. Probable
Faktor Resiko 3 probable atau konfirmasi Gejala 1 atau 2 + 7
Faktor Resiko 4 dihitung dari 2 hari sebelum Simptomatik sedang : 3. Kontak Erat
kasus timbul gejala hingga 14 Gejala 5 + 7
hari setelah kasus timbul gejala Simptomatik berat : 4. Konfirmasi
Gejala 3 +7
TINDAKAN Cat :
 Isolasi mandiri di rumah  Rujuk dan  Isolasi Mandiri  Asimptomatik Petugas
 Pengambilan spesimen Rawat Inap  Kontak erat pasien dilakukan dilakukan isolasi
oleh Fasyankes RSUD pemantauan jika bergejala mandiri di rumah
 Pemantauan SETIAP  segera lakukan pengambilan  Simptomatik
HARI SELAMA 14 HARI spesimen dilakukan perawatan ………………….
apabila mengalami di RSUD
perburukan RUJUK
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
FORMULIR DETEKSI DINI CORONA DISEASE VIRUS 2019 (COVID-19)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BULUNGAN
Berilah tanda (√) pada kolom yang sesuai
Nama : Tanggal Kunjungan :
TTL : Suhu :
Alamat dan No HP: JKN :
GEJALA Ya Tidak
1. Demam (> 38ºC) /riwayat demam
2. Batuk/pilek/nyeri tenggorokan/sesak nafas
3. Pneumonia berat/ISPA berat
4. Tidak ada penyebab lain berdasarkan gambaran klinis yang menyakinkan
5. Pneumonia Ringan
6. Ada gambaran klinis yang menyakinkan COVID-19
7. Hasil pemeriksaan Lab RT-PCR atau TCM >>> POSITIF
FAKTOR RESIKO
1. Memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di luar negeri yang melaporkan transmisi lokal* dalam waktu 14 hari
sebelum gejala timbul. Nama negara :.......................
2. Memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di area transmisi lokal di Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum gejala
timbul. Nama kota : .........................
3. Kontak dengan kasus konfirmasi COVID-19 pada 14 hari terakhir sebelum gejala
4. Orang dengan ISPA berat/pneumonia berat yang membutuhkan perawatan di RSUD DAN tidak ada penyebab lain
berdasarkan gambaran klinis yang meyakinkan.

CARA PENILAIAN KESIMPULAN

(pilih salah satu)
SUSPEK PROBABLE KONTAK ERAT KONFIRMASI
Gejala 1 + 2 (salah satu) Gejala 3 + 6 Pada kasus asimptomatik Asimptomatik : Gejala 7 1. Suspek
dan Faktor Resiko 1 atau 2 dihitung dari 2 hari sebelum dan dan pasien tdk
14 hari setelah tgl pengambilan menunjukkan gejala
spesimen kasus konfirmasi apapun
Gejala 2 (salah satu) dan Pada kasus probable atau Simptomatik Ringan : 2. Probable
Faktor Resiko 3 konfirmasi dihitung dari 2 hari Gejala 1 atau 2 + 7
Faktor Resiko 4 sebelum kasus timbul gejala Simptomatik sedang : 3. Kontak Erat
hingga 14 hari setelah kasus Gejala 5 + 7
timbul gejala
Simptomatik berat : 4. Konfirmasi
Gejala 3 +7
TINDAKAN Cat :
 Isolasi mandiri di rumah  Rujuk dan  Isolasi Mandiri di rumah  Asimptomatik Petugas
 Pengambilan spesimen Rawat Inap  Kontak erat pasien dilakukan dilakukan isolasi
oleh Fasyankes RSUD pemantauan apabila bergejala mandiri
 Pemantauan SETIAP  segera lakukan pengambilan  Simptomatik
HARI SELAMA 14 HARI spesimen dilakukan perawatan ………………….
apabila mengalami di RSUD
perburukan RUJUK