Kasus Borang

Tanggal : 17 Juli 2019

Unit Pelayanan : PONED Puskesmas
Jenis Kelamin :P

Data Pasien (Nama, Umur, Alamat, Pekerjaan, TB, BB) :

Nama Pasien : Ny. T
Umur : 27 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Ngawen. Kec. Ngawen. Kab. Blora
Tinggi Badan : 153 cm
Berat Badan : 53 Kg

Nama Suami : Tn. A

Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Diagnosis : Akseptor KB implan

Tindakan Medis : Pemasangan/insersi subdermal KB Implan

Penatalksanaan :
Non medikamentosa :
- Pemasangan/insersi subdermal KB Implan

Medikamentosa :
-Paracetamol tab 500mg 3x1 tab
-Amoxicillin tab 500mg 3x1 tab

Kie: jaga kebersihan luka, hindari terkena air terlebih dulu.

Ringkasan Penyakit :
-Keluhan utama : pasien datang ke poned Puskesmas Ngawen ingin menggunakan KB
implan.
-Riwayat Menstruasi :
 Haid pertama : Umur 14 tahun
 Siklus : 30 hari, lamanya 7 hari
 Banyaknya : 3 x ganti pembalut
 Sifat darah : encer
 Warna : Merah
-Riwayat perkawinan
·         Kawin ke :1
·         Lama Perkawinan : 6 tahun

-Riwayat Obstetri : P2A0AH2

-Riwayat persalinan yang lalu
Tanggal Persalinan terakhir : 6-05-2017
Jenis persalinan : Spontan
Apakah sedang menyusui : Tidak
-Riwayat KB sebelumnya
Sebelumnya pasien menggunakan KB suntik 3 bulan.
-Riwayat Medis
Sedang mendapat pengobatan jangka panjang : tidak.
Saat ini sedang menderita penyakit kronis : tidak.
-Riwayat sosial
Merokok : tidak
Minuman keras : tidak
- Riwayat ginekologi
Tumor ginekologi : Tidak ada
Operasi ginekologi yang pernah dialami : Tidak ada
Penyakit kelamin : - GO : Tidak ada
- Sifilis : Tidak ada
- Herpes : Tidak ada
- Keputihan : Tidak ada
Perdarahan tanpa sebab yang jelas : Tidak pernah
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tinggi Badan : 153 cm
Berat Badan : 53 Kg
Vital sign:
-Tekanan Darah : 110/70 mmHg
-Nadi : 80x/menit
-Nafas : 20x/menit
-Temperatur : 36,50 C
-Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
-Leher : Kelenjar tiroid tidak tampak membesar, Kelenjar Getah Bening tidak
teraba membesar
-Thoraks :
Cor : Ictus cordis tidak terlihat, batas jantung dalam batas normal, Auskultasi: murni,
reguler, bising (-),
Pulmo : bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan, Fremitus taktil normal kiri = kanan,
Sonor kiri = kanan, Vesikuler normal, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
-Abdomen : Bising usus + dalam batas normal, nyeri tekan -
-Genitalia : Dalam batas normal
-Ekstremitas : Edema -/-, capillary refill time <2 detik, akral hangat +/+