BERITA ACARA PEMICUAN

Pada hari ini, ________________ tanggal _____ bulan ______________________ tahun 2018 telah
dilakukan pemicuan di dusun/lingkungan____________________________________ lembang/kelurahan
______________________________ kecamatan ____________________________________. Jumlah peserta
Komunikasi Perubahan Perilaku sebanyak ________ orang dengan peserta laki-laki sebanyak
________orang dan peserta perempuan sebanyak ________ orang. Jumlah peserta yang berjanji
melakukan perubahan perilaku sebanyak _________ KK dengan jumlah jiwa sebanyak ________
orang.

_______________________, _________________ 2018

Kepala Lembang Fasilitator Kesehatan

____________________________________ ____________________________________

Mengetahui :

____________________________________