TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

6 oktober 2020 Tianyar 1 Juli 1944

6 oktober 2020 Asnita Yermi 1 Februari 1975

6 oktober 2020 Firna 12 November 1989

6 oktober 2020 Martinis 1 Juli 2020

6 oktober 2020 Gusmaidar 1 Juli 1947

6 oktober 2020 Fatmawati 26 Mei 1985

6 oktober 2020 Nafrita dewi 22 November 1985

6 oktober 2020 Yahelmi Sari 10 Maret 1987

6 oktober 2020 Dasmi 1 September 1956

6 oktober 2020 1302074107720038 Julnasni 01 Juli 1972

6 oktober 2020 1302071707650003 Toni Susilo 07 Juli 1965

6 oktober 2020 1302072106930001 ilham indriyanto 21 Juni 1993

6 oktober 2020 1371090101910030 Adri Rahmatullah 01 Januari 1991

6 oktober 2020 1302076402920002 Dewinta Febriani 24 Februari 1992

6 oktober 2020 130207190479003 Bendri 19 April 1979

6 oktober 2020 130207100564002 ismet 10 Mei 1964

6 oktober 2020 130201540297002 iga diah safitri 14 februari 1997

6 oktober 2020 1372010505940041 rido putra praktio 06 Juni 1994

6 oktober 2020 1302076612960003 shintia yendrik 28 desember 1996

6 oktober 2020 Jasrial 01 Juli 1975

6 oktober 2020 1302070201010004 m fahmi 02 Januari 2001

6 oktober 2020 1302074504020004 raka putra 03 FEBRUARI 2005

6 oktober 2020 1302070302050004 Aprilia cinta dewi 05 April 2002

6 oktober 2020 Fadli Yoval 21 Januari 1996

6 oktober 2020 Tessa Triana 08 Juni 2002

6 oktober 2020 Rayhan Saputra 12 September 2005

6 oktober 2020 Yulasmi wanti

6 oktober 2020 1302072503650002 Hazmi 25 Maret 1965

6 oktober 2020 1302076702700002 Eti zahara 27 Februari 1970

6 oktober 2020 1371086907970001 Zerha Fajriserly 29 Juli 1997

6 oktober 2021 1302077108990002 Zerhi Aulisya 31 Agustus 1999

6 oktober 2022 irvandi Aulia Rahim 03 Deember 2004

 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Solok Simpang

PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Solok Simpang

PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Solok Simpang

PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Solok Simpang

PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Solok Simpang

PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Solok Simpang

PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Solok Simpang

PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Solok Simpang

LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Solok Simpang

PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Solok Simpang

LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Solok Simpang

LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Solok Simpang

LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Solok Simpang

PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Solok Simpang

LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Solok Simpang

LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Solok Simpang

PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Solok Simpang

LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Solok Simpang

PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Solok Simpang

LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Solok Simpang

LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Solok Simpang

LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Solok Simpang

PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Solok Simpang

LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Solok Simpang

PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Solok Simpang

LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Solok Simpang

PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Solok Simpang

LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Solok Simpang

PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Solok Simpang

PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Solok Simpang

PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Solok Simpang

LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Solok Simpang

 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

SD/SLTP

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA

SD/SLTP

SD/SLTP PETANI

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SARJANA PNS MENIKAH

SLTA PELAJAR BELUM

SARJANA LAINNYA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SLTA PNS MENIKAH

DIPLOMA LAINNYA BELUM

SLTA LAINNYA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA PELAJAR BELUM

SD/SLTP PELAJAR BELUM

SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA BELUM

SD/SLTP PELAJAR BELUM

SD/SLTP PELAJAR BELUM

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA

SARJANA PNS MENIKAH

DIPLOMA PNS MENIKAH

SARJANA PELAJAR BELUM

DIPLOMA BELUM BEKERJA BELUM

SD/SLTP NELAYAN BELUM

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

YA

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

YA

TIDAK

TIDAK

YA
TIDAK

TIDAK

TIDAK

YA

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

160 90

130 80

120 80

110 70

120 80

150 90

120 80

120 80

90 60

120 80

120 80

110 70

110 70

110 70

120 80

120 80

110 70

120 80

120 70

120 80

110 70

100 80

110 70

120 80
110 70

110 70

170 100

130 80

120 80

120 80

120 80

110 70
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

143 37 82 112

176 85 113

145 52 95 101

160 45 77 112

150 50 80 132

165 60 85

160 56 92

150 60 95 121

160 60 70 96

153 73 108 120

160 63 86

173 60 85

153 55 80

155 65 83

158 60 79

170 65 85

157 55 78

165 60 80

160 63 87

170 60 78

160 62 86

149 62 86

143 58 80

160 59 76
158 57 80

150 55 75

159 60 95 155

163 62 88

157 60 87

153 50 70

154 52 72

150 50 70
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI