No Register:

A. IDENTITAS PASIEN (bagian ini harus lengkap dan mohon diisi pasien)
Nama depan (sesuai KTP) :
Nama Ibu Kandung (sesuai KTP) :
Tempat & tanggal lahir : Agama :
Alamat rumah (sesuai KTP) : No. RT
Kelurahan : Kec.
Kota/wilayah : Telepo.
E-mail : HP.
Pendidikan terakhir :
Pekerjaa/bagian :
Alamat kantor :
Warga negara :
Pasien pernah dirawat di RS NGUDI SEHAT tanggal : Bulan : Tahun :
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB(bagian ini mohon diisi penanggug jawab)
Nama depan (sesuai KTP) :
Nama Ibu Kandung (sesuai KTP) :
Tempat & tanggal lahir : Agama :
Alamat rumah (sesuai KTP) : No. RT
Kelurahan : Kec.
Kota/wilayah : Telepo.
E-mail : HP.
Pendidikan terakhir :
Pekerjaa/bagian :
Hubungan dengan pasien sebagai :
C. KELAS PERAWATAN YANG DIMINTA (bagian ini diisi admission)
Kelas perawatan : Kamar : Lantai
Taggal masuk : Jam : Dokter pengirim :
DPJP :
Asal pasien (pilih satu)
IGD IRJ Jaminan kesehatan Rujukan:
GAKIN/SKTM Dr.Royal Progres :
ASKES Dr.Kerjasama :
JAMSOSTEK Rumah Sakit :
Lainnya Bidan :
Perusahaan Rekanan:
Yayasan :
Progres Group :
Cara Pembayaran : Pribadi Jaminan :
Kode Perusahaan :
 Surat Jaminan : Ya Tidak
Surat Rujukan : Ya Tidak
D. SURAT PERNYATAAN PERSUTUJUAN PERATURAN RUMAH SAKIT DAN HAK PASIEN
 Laki-laki Perempuan

RW.

RW.

:
er pengirim :

Dr.Royal Progres :
Dr.Kerjasama :
Rumah Sakit :
Bidan :
Perusahaan Rekanan:
Yayasan :
Progres Group :