I.

Berangkat dari :
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal :
Ke :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di

VI. Tiba di :
atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
(tempat kedudukan) kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.
Tanggal :

VII. Catatan Lain-Lain

VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.