DOKUMEN PEMERIKSAAN SWAB PCR

TANGGAL CETAK 07 NOVEMBER 2021

A. IDENTITAS PASIEN

NIK : 5206090101001004

Nama : RUSDIN

Tgl Lahir : 01 Januari 2000

Usia : 21 Tahun 10 Bulan

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Nomor Telp/HP : -

Kewarganegaraan : WNI

Alamat Sesuai KTP : DUSUN SAMILI ,RT 4/2 , Kel. TALOKO , Kec. SANGGAR , BIMA , NUSA TENGGARA BARAT

Alamat Domisili Saat Ini : DUSUN SAMILI

RW : 2 RT : 4
Kelurahan/Desa : TALOKO
Kecamatan : SANGGAR
Kabupaten/Kota : BIMA
Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT

B. PEMERIKSAAN SPESIMEN

Provinsi Asal Faskes : BALI

Kabupaten/Kota Asal Faskes : BADUNG

Nama Asal Faskes : RSU Bali Jimbaran

Tgl Pengambilan Spesimen : 06 November 2021

Sampel Ke : 1

Tujuan Pemeriksaan : Skrining (Pelaku Perjalanan)

Laboratorium Yang Dituju : c.277 - RSU Bali Jimbaran

Laboratorium Pemeriksa : c.277 - RSU Bali Jimbaran

Nomor Spesimen Lab : 0611/AHC2612

Tgl Terima Spesimen : 06 November 2021

Tgl Pemeriksaan : 07 November 2021

Tgl Hasil Keluar : 07 November 2021

Hasil Pemeriksaan : NEGATIF

Waktu Entry Hasil : 2021-11-07 16:53:39 WIB

Pengirim Sampel

.................................................