Formulir Kuasa

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIK :

Nmor Rekening :

Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA.

Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya dengan hak substitusi kepada :

Nama :

Alamat :

Nomor KTP :

Nomor HP :

Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA

Untuk melakukan penarikan tunai dari rekening tersebut diatas sejumlah

Rp. 1.250.000,- (satu juta dua ratus lima puluh ribu rupiah)
Segala resiko yang timbul akibat dari surat kuasa ini menjadi tanggung jawab PEMBERI KUASA
sepenuhnya dan membebaskan Bank Mandiri dari segala tuntutan.

Demikian surat Kuasa ini dibuat dengan kesadaran sepenuhnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun pihak manapun.

Kota Bima, Oktober 2020

Pemberi Kuasa
Materai
Rp. 6000

(……………………………..)

Penerima Kuasa, Mengetahui, Mengetahui,

Koordinator Fasilitator Tenaga Fasilitator Lapangan
Kota Bima

(……………………………..) (Firmansyah, ST) (Muhamad Aminullah, S.Kep)