KARTU PENDAFTARAN SISTEM SELEKSI CALON ASN

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Bandung

Jenis Seleksi : CPNS

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
81000792162803723
No. Identitas KTP : 3273082612970001
Nama Akun : DODIK HARIZKY EMZAH
Nama Sesuai Ijazah : DODIK HARIZKY EMZAH
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : Bandung / 26-12-1997
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : BANDUNG / 26-12-1997
Jenis Kelamin : Pria
Institusi Pendidikan :
Politeknik Kesehatan TNI-AU Ciumbuleuit Bandung
Akreditasi :B Program Studi: B
Kualifikasi Pendidikan : D-III KEPERAWATAN
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 10510340111518 / 2018
Formasi Jabatan : TERAMPIL - PERAWAT (RSUD CICALENGKA)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : Telkom University Convention Hall

Tgl / Jam Pendaftaran : 01-07-2021 / 20:27:17

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

1 Surat Lamaran kepada Bupati Bandung [ ]

2 Surat Tanda Register (wajib), dan Surat Keterangan Perpanjangan STR (jika ada) [ ]

3 KTP elektronik / Surat Keterangan Pengganti KTP elektronik [ ]

4 Akreditasi Perguruan Tinggi atau Program Studi (Kecuali untuk lulusan SMK) [ ]
Surat Pernyataan Bersedia Tidak Pindah 10 Tahun, dan Surat Pernyataan Pertanggungjawaban atas keabsahan dokumen
5 [ ]
yang diunggah

6 Scan berwarna Ijazah asli (wajib) dan Surat Keterangan Perbedaan Nama (jika ada) [ ]

7 Scan berwarna Transkrip Nilai asli [ ]

8 Pas Foto dengan latar belakang merah [ ]

9 Surat Tanda Register (STR) Tenaga Kesehatan [ ]

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSRE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Bandung

Nomor Registrasi 81000792162803723

Nama DODIK HARIZKY EMZAH
Jabatan TERAMPIL - PERAWAT (RSUD CICALENGKA)