Data Rekanan, Sekolah, Penandatangan, dan Kode No.

Surat
Tahun : 7 Dua ribu dua puluh satu Provinsi Kabupaten
Sulawesi Selatan Bulukumba

Kegiatan : Cetak spanduk PPDB,IHT dan Hardiknas

Kode Kegiatan :

Nama Toko Rekanan : USAHA KARYA

Alamat Toko Rekanan/Kab. : Depan MAN Bulukumba Bulukumba
Nama Rekanan :
Jabatan Rekanan : Pimpinan
NPWP dan Nama : 14.397.715.5-805.000
Nomor Tlp/HP dan Alamat : BTN. Cabalu Blok C2/13 (Lr.2)
Kecamatan : Gantarang
Istansi Induk : Dinas Pendidikan KELENGKAPAN LAPORAN KODE NO BUKTI KEBERADAAN
SKPD : UPT SMA Negeri 19 Bulukumba Kuitansi : Kt.BOS / 1
Kode. SKPD. : UPT.SMAN.19.BLK Nota Pesanan : NP.BOS / 1
Berita Acara Pemeriksaan : BAPm.BOS / 1

Kode
Kepala : SAHABUDDIN, S.Pd., M.Si Berita Acara Penerimaan : BAPn.BOS / 1
NIP Kepsek : 19670401 199203 1 017 Faktur : Fkt.BOS 1
Golongan : IV/b Nota : 3
Dana : Dana BOS 2
Bendahara : RUDY AKBAR, S.Pd. 2
NIP Bendahara : 19910129 201903 1 010
Golongan : III/a

Alamat SKPD : Jl. Sukun Kelurahan Janlanjang Gantarang Kabupaten Bulukumba KP.92561
NPWP dan Nama SKPD : 74.410.833.3-806.000 Bend. PP SMAN 19 Bulukumba
Nomor Tlp/HP dan Alamat : Jl.Sukun Kelurahan Jalanjang Gantarang

Pemeriksa Barang
Nomor SK. : 421.3/044-UPT.SMAN.19/BLK/DISDIK/2020
Tanggal SK. : 16 Maret 2020

Nama : NIRWANA, S.Pd.

NIP : 19791028 200604 2 012
Alamat : Bulukumba
Golongan : IV/a

Nama :
NIP :
Alamat :
Golongan :

Nama :
NIP :
Alamat :
Golongan :
 Data Realisasi Dana Dana BOS
USAHA KARYA Belanja Barang dan Jasa

Tanggal/Hari Pemesanan : 2 5 4
2021
Lama Pekerjaan : 1 1 1

Tanggal/Hari Penerimaan : 2 2 5 4
Jumlah Realisasi : Rp 620,000
Nilai Terbilang : ENAM RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH

Untuk Pembayaran : Cetak Spanduk

NO URAIAN Tipe / Merk / Ukuran JUMLAH BARANG HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
1 Spanduk PPDB 3x4M 1 Lembar Rp 400,000 Rp 400,000
2 Spanduk IHT 3X1M 1 Lembar Rp 120,000 Rp 120,000
3 Spanduk Hardiknas 2 x 0,8 M 1 Lembar Rp 100,000 Rp 100,000

JUMLAH Rp 620,000
Dasar Pajak Rp 563,636

NO NPWP 1 : 74.410.833.3-806.000 Bend. PP SMAN 19 Bulukumba (Jl.Sukun Kelurahan Jalanjang Gantarang)

NO NPWP 2 : 14.397.715.5-805.000 (BTN. Cabalu Blok C2/13 (Lr.2))

No.NPWP Jenis Pajak Kode Setor Uraian Jumlah Pajak

411124-900 PPN Atas Cetak Spanduk
1
0 0 Atas Cetak Spanduk Rp -
14
0 Rp -
14
0 Rp -
14

Belanja - Pajak Rp 620,000 Jumlah Pajak Rp -

Persentase

0.1

0
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
UPT SMA NEGERI 19 BULUKUMBA
Jl. Sukun Kelurahan Janlanjang Gantarang Kabupaten Bulukumba Kp.92561

No : / .UPT.SMAN.19.BLK/Kt.BOS/V/2021

Kode Rekening
Kegiatan Cetak spanduk PPDB,IHT dan Hardiknas

KUITANSI
Sudah Terima dari : Bendahara Dana BOS UPT SMA Negeri 19 Bulukumba Tahun 2021

Jumlah Uang : ENAM RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH

Untuk Pembayaran : Cetak Spanduk

Terbilang : Rp 620,000.00

Lunas Bayar, Bulukumba, 2 Mei 2021

Bendahara Dana BOS Yang Menerima

RUDY AKBAR, S.Pd. 0

NIP. 19910129 201903 1 010 Pimpinan

Setuju Bayar,
Kepala UPT SMA Negeri 19 Bulukumba

SAHABUDDIN, S.Pd., M.Si

NIP. 19670401 199203 1 017
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
UPT SMA NEGERI 19 BULUKUMBA
Jl. Sukun Kelurahan Janlanjang Gantarang Kabupaten Bulukumba Kp.92561

NOTA PESANAN BARANG

Nomor : / .UPT.SMAN.19.BLK/NP.BOS/V/2021
Dari : Kepala UPT SMA Negeri 19 Bulukumba
Kepada Pimpinan USAHA KARYA
Depan MAN Bulukumba
Kiranya dapat dilayani pesanan kami berupa barang-barang/bahan/pekerjaan sebagaimana tersebut
###
dibawah ini untuk kebutuhan pada UPT SMA Negeri 19 Bulukumba Kecamatan Gantarang sesuai
dengan Surat Perintah/Permintaan:
Tipe
No Uraian jenis Barang/Pekerjaan Banyaknya Barang Ket
Merk.Ukuran
1 Spanduk PPDB 3x4M 1 Lembar
2 Spanduk IHT 3X1M 1 Lembar
3 Spanduk Hardiknas 2 x 0,8 M 1 Lembar

2 Penyerahan barang/pekerjaan/bahan tersebut di atas dalam jangka waktu 1 hari dan kami sudah terima
selambat-lambatnya tanggal 2 Mei 2021
3 Pembayaran akan dibebankan melalui Kas UPT SMA Negeri 19 Bulukumba Kecamatan Gantarang
Menggunakan Pos Anggaran Sulawesi Selatan
Bulukumba, 2 Mei 2021
Kepala UPT SMA Negeri 19 Bulukumba

SAHABUDDIN, S.Pd., M.Si

NIP. 19670401 199203 1 017
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
UPT SMA NEGERI 19 BULUKUMBA
Jl. Sukun Kelurahan Janlanjang Gantarang Kabupaten Bulukumba Kp.92561

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : / .UPT.SMAN.19.BLK/BAPm.BOS/V/2021
Pada hari ini, Kamis tanggal Dua bulan Mei tahun Dua ribu dua puluh satu bertempat di UPT SMA Negeri 19
Bulukumba, kami yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : NIRWANA, S.Pd.
NIP : 19791028 200604 2 012
Jabatan : Pemeriksa Barang
Berdasarkan Keputusan Kepala UPT SMA Negeri 19 Bulukumba tanggal 16 Maret 2020 Nomor : 421.3/044-
UPT.SMAN.19/BLK/DISDIK/2020. Selaku Pemeriksa Barang, telah memeriksa barang dengan teliti sesuai daftar
yang diserahkan oleh USAHA KARYA berdasarkan Nota Pesanan Barang Nomor : /
.UPT.SMAN.19.BLK/NP.BOS/V/2021 tanggal 2 Mei 2021, berupa:

No Uraian jenis Barang/Pekerjaan Tipe/Merk.Ukuran Banyaknya Barang Ket

1 Spanduk PPDB 3x4M 1 Lembar
2 Spanduk IHT 3X1M 1 Lembar
3 Spanduk Hardiknas 2 x 0,8 M 1 Lembar

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

A) BAIK
B) KURANG / TIDAK BAIK
Barang yang kami beri tanda A (baik) yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang dan jasa kepada
pemegang barang, sedang yang tidak baik telah kami beri tanda .
Demikian Berita Acara ini di buat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang Pemeriksa Barang

0 NIRWANA, S.Pd.
Pimpinan NIP.19791028 200604 2 012
 BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor : / /UPT.SMAN.19.BLK/BAPn.BOS/V/2021

Pada hari ini, Kamis tanggal Dua bulan Mei tahun Dua ribu dua puluh satu bertempat di UPT SMA Negeri 19
Bulukumba, kami yang bertandatangan di bawah ini:
1 Nama : 0
Pekerjaan : Pimpinan USAHA KARYA
Alamat : Depan MAN Bulukumba
Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA
2 Nama : NIRWANA, S.Pd.
NIP. : 19791028 200604 2 012
Alamat : Bulukumba
Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA
Tipe/Merk. Banyaknya Harga (Rp)
No Uraian jenis Barang/Pekerjaan Ket
Ukuran Barang Satuan Jumlah
1 Spanduk PPDB 3x4M 1 Lembar 400,000.00 400,000.00
2 Spanduk IHT 3X1M 1 Lembar 120,000.00 120,000.00
3 Spanduk Hardiknas 2 x 0,8 M 1 Lembar 100,000.00 100,000.00

Jumlah (Rp) 620,000.00

Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
telah menerima barang sebagaimana yang tertera dalam Nota Pesanan Nomor : /
/UPT.SMAN.19.BLK/NP.BOS/V/2021 tanggal 2 Mei 2021
Dalam keadaan cukup baik dan sebagaimana tertera dalam faktur penjualan terlampir di atas yang diserahkan PIHAK
PERTAMA
Demikian berita acara ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Diketahui Pihak Kedua Pihak Pertama
Kepala UPT SMA Negeri 19 Bulukumba

SAHABUDDIN, S.Pd., M.Si NIRWANA, S.Pd. 0

NIP. 19670401 199203 1 017 NIP. 19791028 200604 2 012 Pimpinan
USAHA KARYA
Alamat : Depan Man Bulukumba

Bulukumba, 2 Mei 2021

Kepada
Yth : Kepala UPT SMA Negeri 19 Bulukumba
di
Gantarang

FAKTUR
Nomor : /UPT.SMAN.19.BLK/Fkt.BOS/V/2021

Tipe/Merk. Banyaknya Harga (Rp)

No Uraian jenis Barang/Pekerjaan Ukuran Barang Ket
Satuan Jumlah
1 Spanduk PPDB 3x4M 1 Lembar 400,000.00 400,000.00
2 Spanduk IHT 3X1M 1 Lembar 120,000.00 120,000.00
3 Spanduk Hardiknas 2 x 0,8 M 1 Lembar 100,000.00 100,000.00

Jumlah (Rp) 620,000.00

Terbilang : ENAM RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH

Hormat Kami

0
Pimpinan
 USAHA KARYA
Alamat : Depan Man Bulukumba
Tanggal :……………………………
No Nama Barang Banyaknya Barang Harga (Rp) Jumlah (Rp)

Jumlah (Rp)

Hormat Kami

………………………………………….
NO Tahun
1 2015
2 2016
3 2017
4 2018
5 2019
6 2020
7 2021
8 2022
9 2023
10 2024
11 2025
Sebutan LP
Dua ribu lima belas
Dua ribu enam belas
Dua ribu tujuh belas
Dua ribu delapan belas
Dua ribu sembilan belas
Dua ribu dua puluh
Dua ribu dua puluh satu
Dua ribu dua puluh dua
Dua ribu dua puluh tiga
Dua ribu dua puluh empat
Dua ribu dua puluh lima

NO Bulan Romawi
1 Januari I
2 Februari II
3 Maret III
4 April IV
5 Mei V
6 Juni VI
7 Juli VII
8 Agustus VIII
9 September IX
10 Oktober X
11 November XI
12 Desember XII

1 Satu
2 Dua
3 Tiga
4 Empat
5 Lima
6 Enam
7 Tujuh
8 Delapan
9 Sembilan
10 Sepuluh
11 Sebelas
12 Dua belas
13 Tiga belas
14 Empat belas
15 Lima belas
16 Enam belas
17 Tujuh belas
18 Delapan belas
19 Sembilan belas
20 Dua puluh
21 Dua puluh satu
22 Dua puluh dua
23 Dua puluh tiga
24 Dua puluh empat
25 Dua puluh lima
26 Dua puluh enam
27 Dua puluh tujuh
28 Dua puluh delapan
29 Dua puluh sembilan
30 Tiga puluh
31 Tiga puluh satu
1 Senin
2 Selasa
3 Rabu
4 Kamis
5 Jum'at
6 Sabtu
7 Minggu

1 Hari
2 Minggu
3 Bulan
4 Tahun

1 Ada
2
3 Ada Blanko

1 Ada
2 Tidak Ada

No Jenis Pajak Kode Setor Persentase Uraian Batasan Minimal

1 PPN 411124-900 10.00% PPN 1,000,000
2 PPh 21 Gol III (Honor) 411121-100 5% PPh 21 -
3 PPh 21 Gol IV (Honor) 411121-100 15% PPh 21 -
4 PPh 21 Gol III (Gaji PNS) 411121-402 5% PPh 21 -
5 PPh 21 Gol IV (Gaji PNS) 411121-402 15% PPh 21 -
6 PPh 22 Ada NPWP 411122-900 1.50% PPh 22 2,000,000
7 PPh 22 Tidak Ada NPWP 411122-900 3.00% PPh 22 2,000,000
8 PPh 23 Ada NPWP (Jasa) 411124-104 2.00% PPh 23 -
9 PPh 23 Tidak Ada NPWP (Jasa) 411124-104 4.00% PPh 23 -
10
11
12
13
14 Kosong 0 0 0 -