SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

NOMOR : 963/082-UPT.SMA.19/BLK/DISDIK

Nama Sekolah : UPT. SMA Negeri 19 Bulukumba

Kode Organisasi :
Nomor/ Tgl DPA OPD :
Kegiatan Dana BOS :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal
dan material atas kebenaran realisai penerimaan dan pengeluaran dana BOS serta kebenaran
perhitungan dan setoran Pajak yang telah dipungut atas penggunaan dana BOS pada semester I
tahun 2020 tahun anggaran 2020 dengan rincian sebagai berikut :

A. Penerimaan Dana BOS (8)

1 Tahap I Rp 97,650,000
2 Tahap II Rp 130,200,000
3 Tahap III Rp -
Jumlah Penerimaan Rp 227,850,000

B. Pengeluaran Dana BOS

1 Belanja barang dan Jasa Rp 66,218,000

2 Belanja Modal peralatan mesin Rp 3,685,000
3 Belanja modal aset lainnya Rp 25,942,000
Jumlah Rp 95,845,000
C. Sisa dana BOS (A-B) Rp 132,005,000
Terdiri atas :
1 Sisa kas Tunai Rp 132,005,000
2 Sisa Di bank Rp 529,300

Bukti bukti atas belanja tersebut pada Huruf B disimpan pada UPT .SMAN 19 Bulukumba untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang undangan.

Apabila bukti bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian daerah saya bertanggung
jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesujai kewenangan saya berdasarkan ketentuan
peraturan perundang undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Bulukumba, 10 Juli 2020

Kepala UPT. SMA Negeri 19 Bulukumba

SAHABUDDIN, S.Pd.,M.Si
NIP. 196704011992031017
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
UPT SMAN 19 BULUKUMBA
Alamat : Jl.Sukun Kel.jalanjang Kec. Gantarang Kab.Bulukumba

KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) B

PERALATAN DAN MESIN TAHAP 2

Nomor
Jenis Barang / Jumlah Merk/ Tanggal Harga Harga
No. Bahan Ket
Nama Barang Barang Type Pembelian (Satuan) (Keseluruhan)
Pabrik Rangka Mesin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Speaker Polytron 1 Polytron / PTS Campuran 28 Juni 2021 Polytron 2,960,000 2,960,000 Baik
12K15

2 Print 1 Epson / L 3110 Campuran 26 Juli 2021 Thailand 4,000,000 4,000,000 Baik

31 Agustus
3 Laptop 1 Asus / A516J Campuran 2021 China 13,000,000 13,000,000 Baik

Mengetahui : Bulukumba, 31 Agustus 2021

Kepala UPT. SMA NEGERI 19 BULUKUMBA Wakasek Sapras

SAHABUDDIN, S.Pd.,M.Si NIRWANA,S.Pd

Pangkat : Pembina Tk.I NIP. 197910282006042012
NIP.196704011992031017
 NOTE
JENIS BELANJA MODAL PERALATAN & MESIN
- Peralatan & Mesin terdiri atas : Alat-Alat Kodekteran
Alat-Alat Angkutan : Alat Kedokteran
Alat Angkutan Darat Alat Kesehatan
Bermotor
Alat Angkutan Darat Tidak Bermotor Alat-Alat Labolatorium
Alat Angkutan Apung Bermotor Unit Laboratorium
Alat Angkutan Apung Tidak Bermotor Alat Peraga / Praktek Sekolah
Alat Angkutan Bermotor Udara Alat Laboratorium Lingkungan Hidup
Alat-Alat Bengkel dan Alat Ukur : Alat Laboratorium Hidrodinamika
Alat Bengkel Bermesin Alat-Alat Keamanan
Alat Bengkel Tidak Senjata Api
Bermesin
Alat Ukur Persenjataan non Senjata Api
Alat-Alat Pertanian & Peternakan Amunisi

Alat Pengelohan Senjata Sinar

Alat Pemeliharaan Tanaman dan Alat Penyimpanan Alat-Alat Studio dan Komunikasi
Alat-Alat Kantor dan Rumah Tangga Alat Studio
Alat Kantor Alat Komunikasi
Alat Rumah Tangga Peralatan Pemanar
Komputer
Meja dan Kursi Kerja / Rapat Pejabat
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
UPT. SMA NEGERI 19 BULUKUMBA
Alamat : Jl. Sukun, Kelurahan Jalanjang, Kec. Gantarang. Kab. Bulukumba, Kode Pos 92561

KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) E

ASET TETAP LAINNYA TAHAP 2

Barang Bercorak
Buku/ Perpustakaan Kesenian / Hewan/Ternak
Jenis Barang/Nama Kode Kebudayaan/Alat dan Tumbuhan Tahun Harga Jumlah
No. Olahraga Jumlah Keterangan
Barang Barang Pembelian (Satuan) (Keseluruhan)
Judul/ Spesifi-
Pencipta kasi Bahan spesifikasi Jenis Ukuran

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Fisika Peminatan Kelas X Marten Kanginan Pengetahuan 10 2021 Rp205,000 Rp2,050,000 Baik
Matematika Peminatan
2 Sukino Pengetahuan 10 2021 Rp112,000 Rp1,120,000 Baik
Kelas X
Sosiologi Peminatan Kelas Kun Maryati / Juju
3 Pengetahuan 10 2021 Rp165,000 Rp1,650,000 Baik
X Suryawati
D.A Pratiwi / Sri
4 Biologi Peminatan Kelas X Pengetahuan 10 2021 Rp208,000 Rp2,080,000 Baik
Maryati
5 Kimia Peminatan Kelas X Unggul Sudarmo Pengetahuan 15 2021 Rp138,000 Rp2,070,000 Baik
Ekonomi Peminatan Kelas
6 Alam / Rudianto Pengetahuan 10 2021 Rp136,000 Rp1,360,000 Baik
X

Total 65 Rp10,330,000

Mengetahui : Bulukumba, 31 Agustus 2021

Kepala UPT. SMA NEGERI 19 BULUKUMBA Wakasek Sapras

SAHABUDDIN, S.Pd.,M.Si NIRWANA,S.Pd

Pangkat : Pembina Tk.I NIP. 197910282006042012
NIP.196704011992031017