AKSES TERHADAP JAMBAN

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Bapak/Ibu/Saudara telah Buang Air
Besar (BAB) di jamban sehat
2 Kalau “Ya” mengakses jambannya ke mana :
a. Jamban Pribadi
b. Jamban Tetangga/Keluarga
c. Jamban Umum
3 Apakah anak-anak, bayi dan balita buang
kotorannya di jamban sehat
4 Jarak Septiktank/sumur resapan dengan
sumber air bersih lebih dari 10 meter
5 Jamban bersih dan terawat dengan baik
6 Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup

AKSES TERHADAP AIR BERSIH

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengambil air
dari sumber air :
a. Sumur Gali (SGL)
b. Perlindungan Mata Air
c. PDAM
d. Penampungan Air Hujan
e. Sumur bor
f. Sumur Pompa Tangan
g. Lain-lainnya
3 Cukupkah jumlah air bersih yang didapat
untuk mendukung kehidupan sehari-hari
3 Apakah jarak sumber air bersih dengan
saluran pembuangan air limbah/septiktank
lebih dari 10 meter
3 Apakah sumber dilindungi dengan pagar
untuk mencegah binatang masuk
SALURAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Bapak/Ibu/Saudara memiliki
saluran pembuangan air limbah
2 Apakah salurannya kedap air dan lancar
(tidak ada air tergenang) dalam jarak 10m
dari sumber air bersih
3 Apakah saluran dilengkapi dengan sumur
pembuangan dalam jarak 10m dari sumber
air bersih