DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA

UPT PUSKESMAS KARANGNUNGGAL

Jl.Raya Karangnunggal No.12 Kec Karangnunggal Kab Tasikmalaya Kode Pos 46186
Telp. (0265)7580590 Email: pkm.Karangnunggal@tasikmalayakab.go.id

SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN PERTOLONGAN PERSALINAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Identitas Keluarga Pasien
Nama : ....................................................................................................................
Umur : ..................... Tahun Jenis Kelamin : L / P *)
Alamat : Jl. ................................, Kampung ..............................., RT. ...... RW. .....
Desa : ..............................................,
Kecamatan : ..............................................,
Kabupaten : Tasikmalaya.
Hubungan dengan Pasien : ....................................................................................................................

2. Identitas Pasien
Nama : ....................................................................................................................
Umur : ..................... Tahun
Alamat : Jl. ................................, Kampung ..............................., RT. ...... RW. .....
Desa : ..............................................,
Kecamatan : ..............................................,
Kabupaten : Tasikmalaya.
Menyatakan dengan sebenarnya, bersedia mendapatkan pertolongan persalinan di : ....................................
Tanggal Persalinan : ....................................................................................................................
Kondisi Ibu : ....................................................................................................................
Demikian Surat persetujuan ini Saya tandatangani, dalam keadaan sadar, tanpa adanya tekanan dari pihak
manapun.
Tasikmalaya, ............................. 20

Yang menyatakan :
Pasien **) Keluarga Pasien

(................................................) (................................................)

Mengetahui Petugas,
Kepala Puskesmas Karangnunggal Bidan Yang Menolong Persalinan

(______________________________) (...............................................................)
NIP. NIP/NRPTT. ..............................................

Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan
akibat yang timbul dari tindakan Pertolongan Persalinan ini kepada pasien
sendiri/Istri/Suami/Anak*)
**) Kalau dalam keadaan tidak sadar, tidak perlu ditandatangai tapi dituliis keterangan tersebut.
*) Coret yang tidak perlu.