Nama : Husein Musa No.

RM : 087544
Tanggal lahir : 11 Maret 1946 Tanggal Masuk : 24 April 2021
Asessment Gizi Diagnosa Gizi Intervensi Monitoring
Data Dasar Identifikasi Masalah Gizi Edukasi Gizi
(PES) & Evaluasi
1. Diagnosa Medis  Edukasi Gizi  Tujuan :
CHF + HHD - Jenis diet : rendah natrium - Agar tekanan darah pasien
2. Keluhan Utama
(DASH) + Diet Jantung menurun / mencapai normal
Pasien mengalami sesak
- Bentuk makanan : Lunak serta mempertahankan berat
nafas sejak tadi pagi
- Pemberian : oral badan pasien.
secara tiba-tiba + kurang
 Tujuan Diet : - Mempertahankan status gizi
nafsu makan
- Untuk menurunkan tekanan normal pasien
3. Riwayat Penyakit
Sekarang darah tinggi dan  Sasaran : pasien dan keluarga

Pasien mengalami sesak mempertahankan berat badan pasien

nafas dan Hipertensi normal  Tempat : kamar Amarilis A2

4. Riwayat Penyakit Dahulu - Untuk mempertahankan status  Waktu : ± 30 menit
Pasien memiliki riwayat gizi normal  Media : leaflet
tekanan darah tinggi sejak  Syarat Diet :  Metode : konseling
5 th yang lalu dan bengkak 1. Energy yang diberikan cukup,  Materi :
pada kaki sejak 6 bulan sesuai dengan kebutuhan tubuh 1. Menjelaskan pola makana
lalu dan pasien mengalami 2. Protein diberikan 15 % dari yang sehat serta takaran
vertigo kebutuhan energy total setiap bahan makanan
5. Riwayat Penyakit
3. Lemak diberikan 25 % dari 2. Menjelaskan kepada pasien
Keluarga
kebutuhan energy total

Asessment Gizi Diagnosa Gizi Intervensi Monitoring &

 Data Dasar Identifikasi Masalah (PES) Gizi Edukasi Gizi Evaluasi
6. Skrining Gizi 4. Karbohidrat diberikan 60 % dari mengenai penyakit CHF
a. Antropometri kebutuhan energy total + HHD
- Umur : 75 thn Membatasi konsumsi lemak 3. Menjelaskan kepada
- LILA : 25 cm jenuh dan kolesterol pasien makanan/bahan
- TL : 50 cm 5. Asupan natrium dibatasi <2300 makanan yang
- Estimasi TL ke TB: mg/hari dan dibatasi 1500 dianjurkan ataupun
: 64,19 + (2,02.TL)-(0,04.U) mg/hari jika penurunan tekanan yang tidak dianjurkan
: 64,19 + 101 – 3 darah belum mencapai target. untuk dikonsumsi
: 162,19 cm 6. Konsumsi kalium 4700 mg/hari 4. Memberikan contoh
- Estimasi LILA ke BB : 7. Memenuhi kabutuhan asupan menu penukar yang
: (LILA/26,3) x (TB-100) kalsium harian untuk membantu dapat diola sendiri oleh
: (25 / 26,3) x (162,19-100) prnurunan tekanan darah, keluarga pasien jika
: 0,95 x 62,19 asupan kalsium > 800 mg/hari sudah pulang ke rumah.
: 59,08 kg dapat menurunkan tekanan
- Status Gizi Berdasarkan LILA darah sistolik 4 mmHg dan 2
: mmHg tekanan darah diastolic.
LILA Aktual  Perhitungan Kebutuhan :
: x 100 %
LILA Standar Rumus Harris Benedict :
25 cm - BEE:66+(13,5.BB)+(5.TB)-
: x 100 % : 96,15 %
26 cm
(6,8.U)
(status gizi normal : 90%-
: 66 + (13,5x59,08)+(5x162,19)
110%)
- (6,8 x 75)
- IMT : 22,54 kg/m
: 66 + 797,58 + 810,95 – 510
(normal IMT: 18,5 – 24,9)
b. Laboratorium : 1164,48
- SGPT : 39 u/l (N: < 55) - TEE : BEE x FA x FS
- GDP : 109 mg/dL (N : 60- : 1164,48 x 1,1 x 1,2
126) : 1537,11 kkal
- GDS : 150 mg/dL (N : > 140) - Protein : 15 % x 1537,11/4 :
- Ureum : 50 mg/dL (N : 16-84) 57,64 gr
- Kreatinin : 1,6 mg/dL (N : - Lemak : 25 % x 1537,11/9 :
0,67-1,17) 42,69 gr
c. Fisik / Klinis
- Karbohidrat : 60 % x 1537,11/4:
- S : sesak N.I-5.4 penurunan
230,56 gr
- KU : lemah kebutuhan zat gizi
- TD : 123/89 mmHg spesifik (natrium)
- Nadi : 100 x /menit berkaitan dengan
- RR : 30 x / menit Tekanan darah tinggi pasien suka TD
- Suhu : 36,6 ℃ mengkonsumsi ikan
asin (tinggi natrium)
yang ditandai dengan
tekanan darah tinggi
(123/89 mmHg)
d. Riwayat Makan Sekarang - Energy
Hasil recall 24 jam : - Asupan energy NI-2.1 kekurangan - Protein
- Energy : 418,4 kkal (27,21%) sangat kurang intake makanan dan - Lemak
- Protein : 22,5 gr (39 %) - Asupan protein minuman oral yang - Karbohidrat
- Lemak : 20,5 gr (48,02 %) sangat kurang berkaitan dengan
- Karbohidrat : 39,1 gr - Asupan lemak kurangnya nafsu
 (16,95%) sangat kurang makan dikarenakan
- Asupan karbohidrat sesak yang ditandai
sangat kurang dengan hasil recall
24 jam asupan pasien
di bawah 80 % :
asupan energy
27,21%, protein 39%,
lemak 48,02% dan
karbohidrat 16,95%
e. Riwayat Makan Dahulu
1. Pasien mengkonsumsi 1. Asupan karbohidrat N.B-1.3 belum siap Pola makan dan
nasi setiap harinya kurang untuk melakukan edukasi gizi
sebanyak 1 sendok nasi 2. Asupan lauk hewani diet/perubahan pola
(50 gr) makan dengan kurang hidup yang berkaitan
frekuensi 2 x sehari 3. Asupan lauk nabati dengan kurangnya
2. Pasien mengkonsumsi kurang dan pasien kemamuan untuk
ayam 2x sehari dengan tidak suka berubah/memperbaiki
frekuensi pemberian 3x mengkonsumsi lauk kesalahan yang
seminggu nabati ditandai dengan
3. pasien mengkonsumsi 4. Asupan sayur dan pasien pernah
ikan kering 2-3 x sehari buah kurang mendapatkan edukasi
dengan frekuensi gizi serta asupan
pemberian 3 x seminggu karbohdirat, lauk
4. Pasien mengkonsumsi hewani, lauk nabati,
sayuran 2x sehari dengan sayur dan buah
 frekuensi pemberian 4 kurang.
x /minggu dan pasien
tidak makan sayur
bersantan serta gorengan
5. Pasien tidak terlalu suka
mengkonsumsi tahu dan
tempe
6. Pasien makan buah
hanya 2x seminggu
7. Pasien pernah
mendapatkan edukasi
gizi.
f. Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai sipil
TNI AU dengan pendidikan
terakhir SLTA
 MONITORING DAN EVALUASI

Nama : Husein Musa Tanggal Masuk : 24 April 2021

Umur : 75 tahun No. RM : 180421

Tanggal Lahir : 11 Maret 1946 Tgl Pengukuran : 26 April 2021

Jenis Kelamin : Laki-laki Ruang Perawatan : Amarilis A 2

Tanggal Antropometri Biokima Fisik/Klinis Dietary Edukasi Identifikasi Rencana

Hasil Nilai Normal Masalah Baru Tindak
Lanjut
26 April - Umur : 75 thn - SGPT : 39 u/l - (N: < 55) S : Sesak Hasil recall 24 jam Diberikan diet
2021 KU : Lemah
- LILA : 25 cm - GDP : 109 mg/dL - (N : 60-126) sebeluim intervensi makanan
- TL : 50 cm - GDS : 150 mg/dL - N : > 140) Klinis (26 April 2021) lunak dengan
- Estimasi TL ke TB: - Ureum : 50 mg/dL - (N : 16-84) - TD : 126/78 - E: 418.4 jenis diet
: 64,19 + (2,02.TL) - Kreatinin : 1,6 - (N : 0,67- mmHg (27.21%) hipertensi
(0,04.U) mg/dL 1,17) - Nadi : 82 x - P : 22.5 (rendah
: 64,19 + 101 – 3 /menit (39.03%) garam)
: 162,19 CM - RR : 28 x / menit - L : 20.5
- Estimasi LILA ke BB : - Suhu : 36,4 ℃ (39.03%)
: (LILA/26,3) x (TB-100) - KH : 39.1
: (25 / 26,3) x (162,19- (16.95%)
100)
: 0,95 x 62,19
: 59,08 kg
- Status Gizi Berdasarkan
LILA :
LILA Aktual
: x 100 %
LILA Standar
25 cm
: x 100 % : 96,15
26 cm
%
(status gizi normal : 90%-
110%)
- IMT : 22,54 kg/m
(normal IMT: 18,5 – 24,9)
 MONITORING DAN EVALUASI

Nama : Husein Musa Tanggal Masuk : 24 April 2021

Umur : 75 tahun No. RM : 180421

Tanggal Lahir : 11 Maret 1946 Tgl Pengukuran : 27 April 2021

Jenis Kelamin : Laki-laki Ruang Perawatan : Amarilis A 2

Tanggal Antropometri Biokima Fisik/Klinis Dietary Edukasi Identifikasi Rencana

Hasil Nilai Normal Masalah Tindak Lanjut
Baru
27 April - Umur : 75 thn - SGPT : 39 u/l - (N: < 55) S : sesak kurang Hasil recall 24 jam - Menjelaskan Diberikan diet
2021 KU : Lemah
- LILA : 25 cm - GDP : 109 mg/dL - (N : 60-126) sebeluim pola makana makanan lunak
- TL : 50 cm - GDS : 150 mg/dL - N : > 140) Klinis intervensi (25 April yang sehat serta dengan jenis
- Estimasi TL ke TB: - Ureum : 50 mg/dL - (N : 16-84) - TD : 120/65 2021) takaran setiap diet hipertensi
: 64,19 + (2,02.TL) - Kreatinin : 1,6 - (N : 0,67- mmHg - E: 418.4 bahan makanan (rendah garam)
(0,04.U) mg/dL 1,17) - Nadi : 53 x (27.21%) - Menjelaskan
: 64,19 + 101 – 3 /menit - P : 22.5 kepada pasien
: 162,19 CM - RR : 21 x / menit (39.03%) mengenai
- Estimasi LILA ke BB : - Suhu : 36,4 ℃ - L : 20.5 dyspnea serta
: (LILA/26,3) x (TB-100) (39.03%) penyebab
: (25 / 26,3) x (162,19-100) - KH : 39.1 terjadinya
: 0,95 x 62,19 (16.95%) hipertensi
: 59,08 kg - Menjelaskan
kepada pasien
- Status Gizi Berdasarkan makanan/bahan
LILA : makanan yang
 LILA Aktual dianjurkan
: x 100 %
LILA Standar ataupun yang
25 cm tidak dianjurkan
: x 100 % : 96,15 %
26 cm
untuk
(status gizi normal : 90%-
dikonsumsi
110%)
- Memberikan
- IMT : 22,54 kg/m
contoh menu
(normal IMT: 18,5 – 24,9)
penukar yang
dapat diola
sendiri oleh
keluarga pasien
jika sudah
pulang ke
rumah.
 MONITORING DAN EVALUASI

Nama : Husein Musa Tanggal Masuk : 24 April 2021

Umur : 75 tahun No. RM : 180421

Tanggal Lahir : 11 Maret 1946 Tgl Pengukuran : 28 April 2021

Jenis Kelamin : Laki-laki Ruang Perawatan : Amarilis A 2

Tanggal Antropometri Biokima Fisik/Klinis Dietary Edukasi Identifikasi Rencana Tindak

Hasil Nilai Normal Masalah Baru Lanjut
28 April - Umur : 75 thn - SGPT : 39 u/l - (N: < 55) S : batuk Hasil recall 24 jam Memberikan Tekanan darah Diberikan diet
2021 KU : Lemah
- LILA : 25 cm - GDP : 109 mg/dL - (N : 60-126) setelah intervensi (28 penjelasan kepada tinggi makanan lunak
- TL : 50 cm - GDS : 150 mg/dL - N : > 140) Klinis April 2021) pasien pentingnya dengan jenis diet
- Estimasi TL ke TB: - Ureum : 50 mg/dL - (N : 16-84) - TD : 125/56 - E: 766.8 mengkonsumsi Asupan energy, hipertensi
: 64,19 + (2,02.TL)(0,04.U) - Kreatinin : 1,6 - (N : 0,67-1,17) mmHg (49.88%) makanan yang protein dan (rendah garam)
: 64,19 + 101 – 3 mg/dL - Nadi : 76 x / i - P : 24.6 diberikan dari karbohidrat
: 162,19 CM - RR : 20 x / i (42.67%) rumah sakit serta meningkat tapi
- Estimasi LILA ke BB : - Suhu : 36 ℃ - L : 16.3 (38.18%) menjelaskan belim mencapai
: (LILA/26,3) x (TB-100) - KH : 130.8 kepada pasien sesuai kebutuhan
: (25 / 26,3) x (162,19-100) (56.73%) tujuan dari recall 24 tubuh serta
: 0,95 x 62,19 jam. asupan lemak
: 59,08 kg menurun/

- Status Gizi Berdasarkan

LILA :
 LILA Aktual
: x 100 %
LILA Standar
25 cm
: x 100 % : 96,15 %
26 cm
(status gizi normal : 90%-
110%)
- IMT : 22,54 kg/m
(normal IMT: 18,5 – 24,9)
 MONITORING DAN EVALUASI

Nama : Husein Musa Tanggal Masuk : 24 April 2021

Umur : 75 tahun No. RM : 180421

Tanggal Lahir : 11 Maret 1946 Tgl Pengukuran : 29 April 2021

Jenis Kelamin : Laki-laki Ruang Perawatan : Amarilis A 2

Tanggal Antropometri Biokima Fisik/Klinis Dietary Edukasi Identifikasi Rencana

Hasil Nilai Normal Masalah Baru Tindak Lanjut
29 April - Umur : 75 thn - SGPT : 39 u/l - (N: < 55) S : pusing, batuk Hasil recall 24 Memberikan Asupan energy, Diberikan diet
2021 dan berlendir
- LILA : 26 cm - GDP : 109 - (N : 60- jam setelah penjelasan kepada protein, lemak dan makanan
- TL : 50,2 cm mg/dL 126) KU : lemah intervensi (28 pasien pentingnya energy meningkat lunak dengan
- Estimasi TL ke TB: - GDS : 150 - N : > 140) April 2021) mengkonsumsi daripada asupan jenis diet
Klinis
: 64,19 + (2,02.TL)- mg/dL - (N : 16-84) - E: 850.6 makanan yang sebelumnya tetapi hipertensi
- TD : 115/63
(0,04.U) - Ureum : 50 - (N : 0,67- (55.33%) diberikan dari rumah belum mencapai (rendah
mmHg
: 64,19 + 101,40 – 3 mg/dL 1,17) - P : 38.7 sakit serta kebutuhan tubuh garam)
- Nadi : 78 x
: 162,59 CM - Kreatinin : 1,6 (67.14%) menjelaskan kepada yang seharusnya.
/menit
- Estimasi LILA ke BB : mg/dL - L : 34.45 pasien tujuan dari Kecuali asupan
- RR : 20 x / menit
: (LILA/26,3) x (TB- (80.69%) recall 24 jam. lemak sudah
- Suhu : 36 ℃
100) - KH : 114.8 mencapai
: (26 / 26,3) x (162,19- (49.79%) kebutuhannya
100) (80,69%)
: 0,98 x 62,59
: 61,33 kg
- Status Gizi
Berdasarkan LILA :
LILA Aktual
: x 100
LILA Standar
%
25 cm
: x 100 % : 100
26 cm
%
(status gizi normal : 90%-
110%)
- IMT : 23,23 kg/m
(normal IMT: 18,5 – 24,9)
Hasil Recall 24 Jam Kunjungan 1 Sebeleum Intervensi:

Kebutuhan Bahan Makanan

Waktu Menu Bahan Makanan Energi Protein Lemak Karbohidrat
BDD % BB (gr) BK (gr)
bubur Beras 100 13.33 13.33 29.2 0.5 0 6.4
pagi Ayam 58 23.2 40 41.3 3.9 2.7 0
ayam goring
minyak kelapa sawit 100 2.5 2.5 21.6 0 2.5 0
SUB TOTAL 92.1 4.4 5.2 6.4
bubur Beras 100 16.66 16.66 36.4 0.6 0.1 8
ikan bandeng 80 20 25 16.8 3 0.5 0
ikan goring
minyak kelapa sawit 100 2.5 2.5 21.6 0 2.5 0
labu siam mentah 85 41.5 48.82353 8.3 0.4 0.1 1.8
Siang tumis labu siam + kacang panjang kacang panjang mentah 100 50 50 17.4 0.9 0.2 4
minyak kelapa 100 2.5 2.5 21.6 0 2.5 0
tempe kedele murni 100 50 50 99.5 9.5 3.8 8.5
tempe goring
minyak kelapa sawit 100 5 5 43.1 0 5 0
Buah buah pisang susu 85 17 20 15.6 0.2 0.1 4
SUB TOTAL 280.3 14.6 14.8 26.3
bubur bubur nasi 100 13.3 13.3 29.2 0.5 0 6.4
Sore
ikan kuah kuning ikan bandeng 80 20 25 16.8 3 0.5 0
SUB TOTAL 46 3.5 0.5 6.4
      Total Asupan 418.4 22.5 20.5 39.1
      Total Kebutuhan 1537.11 57.64 42.69 230.56
%Kebutuhan 27.219913 39.03539 48.02061 16.9587092
Hasil Recall 24 Jam Kunjungan Ke-2 Setelah Intervensi:

Kebutuhan Bahan Makanan Karbohidra

Waktu Menu Bahan Makanan Energi Energi Lemak
BDD % BB (gr) BK (gr) t
Pagi bubur nasi beras putih giling 100 40 40 144.4 2.7 0.2 31.8
  telur rebus telur ayam 58 50 86.2068966 77.6 6.3 5.3 0.6
            222 9 5.5 32.4
Siang bubur nasi beras putih giling 100 40 40 144.4 2.7 0.2 31.8
  ikan goreng ikan bandeng 80 20 25 16.8 3 0.5 0
    minyak kelapa sawit 100 2.5 2.5 21.6 0 2.5 0
  sayur labu siam labu siam mentah 83 20.75 25 4.2 0.2 0.1 0.9
  buah pisang raja 75 100 133.333333 69 0.8 0.4 17.5
            256 6.7 3.7 50.2
Malam bubur nasi beras putih giling 100 50 50 180.4 3.3 0.3 39.8
  ikan kuning ikan bandeng 80 20 25 16.8 3 0.5 0
  tahu tumis tahu 100 20 20 15.2 1.6 1 0.4
    minyak kelapa sawit 100 2.5 2.5 21.6 0 2.5 0
  sayur tumis labu siam mentah 83 25 30.1204819 5 0.2 0.1 1.1
    kacang panjang mentah 100 25 25 8.7 0.5 0.1 2
    minyak kelapa sawit 100 2.5 2.5 21.6 0 2.5 0
  buah pepaya 75 50 66.6666667 19.5 0.3 0.1 4.9
            288.8 8.9 7.1 48.2
      Total Asupan 766.8 24.6 16.3 130.8
      Total Kebutuhan 1537.11 57.64 42.69 230.56
49.8858 42.678 38.1822
      % Kebutuhan 2 7 4 56.7314365
Hasil Recall 24 Jam kunjungan Ke-3 Setelah Intervensi :

Kebutuhan Bahan Makanan

Waktu Menu Bahan Makanan Energi Protein Lemak Karbohidrat
BDD % BB (gr) BK (gr)
pagi Minuman Sereal energen 100 29 29 37.7 0.3 10.15 7
  Bubur nasi beras putih giling 100 40 40 144.4 2.7 0.2 31.8
  telur ayam rebus telur ayam 58 50 86.2069 93.1 7.6 6.4 0.7
Sub Total 275.2 10.6 108.1 39.5
siang Bubur nasi beras putih giling 100 40 40 144.4 2.7 0.2 31.8
  Ikan Pallumara ikan bandeng 80 20 25 16.8 3 0.5 0
  sayur labu+wortel labu siam mentah 83 25 30.12048 5 0.2 0.1 1.1
    Wortel mentah 80 25 31.25 9 0.3 0.2 2
  tahu tumis tahu 100 50 50 38 4.1 2.4 0.9
    kecap 100 10 10 6 1 0 0.6
    minyak kelapa sawit 100 2.5 2.5 21.6 0 2.5 0
Sub Total 240.8 11.3 5.9 36.4
malam bubur nasi beras putih giling 100 40 40 144.4 2.7 0.2 31.8
  semur daging daging sapi 100 50 50 134.4 12.4 9 0
    kecap 100 10 10 6 1 0 0.6
    minyak kelapa sawit 100 2.5 2.5 21.6 0 2.5 0
  sayur labu + kentang labu siam mentah 83 25 30.12048 5 0.2 0.1 1.1
    kentang 85 25 29.41176 23.2 0.5 0 5.4
Sub Total 334.6 16.8 11.8 38.9
      Total Asupan 850.6 38.7 34.45 114.8
      Total Kebutuhan 1537.11 57.64 42.69 230.56
55.33761 67.1408 80.6980
      % Kebutuhan 4 7 6 49.79181124
Hasil Recall 24 Jam Kunjungan Ke-4 Setelah Intervensi :

Kebutuhan Bahan Makanan

Waktu Menu Bahan Makanan Energi Protein Lemak Karbohidrat
BDD % BB (gr) BK (gr)
Pagi bubur beras putih giling 100 75 75 270.7 5 0.5 59.6
  ikan goreng ikan bandeng 80 40 50 33.6 5.9 0.9 0
  perkedel kentangg minyak kelapa sawit 100 2.5 2.5 21.6 0 2.5 0
    kentang 85 25 29.41176 23.2 0.5 0 5.4
    tepung terigu 100 10 10 36.4 1 0.1 7.6
    telur ayam 89 25 28.08989 38.8 3.2 2.7 0.3
      424.3 15.6 6.7 72.9
Siang bubur beras putih giling 100 75 75 270.7 5 0.5 59.6
  ikan goreng ikan bandeng 80 40 50 33.6 5.9 0.9 0
    minyak kelapa sawit 100 2.5 2.5 21.6 0 2.5 0
  tempe goreng tempe goreng 100 50 50 177 8.6 13.4 7.7
  buah apel 88 100 113.6364 59 0.2 0.4 15.3
      561.9 19.7 17.7 82.6
Malam bubur beras putih giling 100 75 75 270.7 5 0.5 59.6
  ikan kuah kuning ikan bandeng 80 40 50 33.6 5.9 0.9 0
  sayur bayam bayam hijau 71 30 42.25352 3.6 0.4 0.1 0.6
  ayam kentaki daging ayam bagian sayap 58 50 86.2069 74 7 4.9 0
    telur ayam 89 50 56.17978 45 3.7 3.1 0.3
    minyak kelapa sawit 100 2.9 2.9 25 0 2.9 0
      451.9 22 12.4 60.5
      Total Asupan 1438.1 57.3 36.8 216
      Total Kebutuhan 1537.11 57.64 42.69 230.56
93.5586 99.4101 86.2028
      % Kebutuhan 9 3 6 93.68494101