SURAT PERNYATAAN ORANG TUA PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………………….

Nomor HP : …………………………………………………………………………….

Sebagai Orang Tua dari :

Nama Warga Belajar : …………………………………………………………………………….

Sekolah/LKP : …………………………………………………………………………….

Kelas / Jenis Kursus : …………………………………………………………………………….

Menyatakan untuk :
1. Menyetujui anak saya untuk mengikuti pembelajaran tatap muka di masa pandemi Covid-19,
2. Mengarahkan anak saya untuk menerapkan protokol kesehatan di sekolah/LKP,
3. Memastikan warga belajar yang akan bersekolah dalam keadaan sehat,
4. Menyiapkan kebutuhan pribadi sekolah anak/warga belajar sesuai protokol kesehatan,
5. Melakukan pengawasan kepada warga belajar setelah selesai melakukan pembelajaran dan
dipastikan langsung pulang ke rumah,
6. Jika di kemudian hari warga belajar teridentifikasi terkena gejala Covid-19, maka sekolah/LKP
tidak bertanggung jawab sepenuhnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sadar dan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Sukabumi, ……………………….
Orang Tua Siswa,

…………………………….