MASALAH KEPERAWATAN : ……………………………………………………….(D. ………….

)
STANDAR DIAGNOSA KEPERAWATAN STANDAR LUARAN KEPERAWATAN STANDAR INTERVENSI KEPERAWATN
INDONESIA (SDKI) INDONESIA (SLKI) INDONESIA (SIKI)

Definisi : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …………………………………..…. (I. ……………)

___ x ___ jam Observasi
Pasien menunjukkan 

…………………………… L. …………. 
Definisi : 
Penyebab
 Terapeutik
 
 Ekspektasi : …………………………. 
 
 Kriteria Hasil 1 2 3 4 5 
  
 
  Edukasi
  
 
Gejala dan Tanda Mayor 1 : Memburuk – 5 : Meningkat 
Objektif 
 Kriteria Hasil 1 2 3 4 5 
  
 
  Kolaborasi
  
 
 
1 : Meningkat – 5 : Menurun 

MASALAH KEPERAWATAN : BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF (D.001)

 STANDAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
INDONESIA (SDKI)
Definisi : ketidakmampuan membersihkan
sekret atau obstruksi jalan nafas untuk
mempertahankan jalan nafas tetap paten
Penyebab
 Spasme jalan nafas
 Hipersekresi jalan nafas
 Disfungsi neuromuskuler
 Benda asing dalam jelan nafas
 Adanya jalan napas buatan
 Sekresi yang tertahan
 Hiperplasia dinding jalan nafas
 Proses infeksi
 Respon alergi
 Efek agen farmakologis
 Merokok aktif
 Morokok pasif
 Terpajan polutan
Gejala dan Tanda Mayor
Objektif
 Batuk tidak efektif
 Tidak mampu batuk
 Sputum berlebih
 Mengi, whezing dan rochi kering
 Mekonium di jalan nafas
Gejala dan Tanda Minor
STANDAR LUARAN KEPERAWATAN STANDAR INTERVENSI KEPERAWATN
INDONESIA (SLKI) INDONESIA (SIKI)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Latihan Batuk Efektif (I.01006)
___ x ___ jam Observasi
Pasien menunjukkan  Identifikasi kemampuan batuk
 Monitor adanya retensi
Bersihan Jalan Napas L.01001  Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
Definisi : Kemampuan membersihkan sekret dan  Monitor input dan output cairan
obstruksi jalan nafas untuk mempertahankan
jalan nafas tetap paten Terapeutik
 Atur posisi semi fowler atau fowler
Ekspektasi : Meningkat  Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
 Buang sekret pad tempat sputum
Kriteria Hasil 1 2 3 4 5
 Batuk efektif Edukasi
 Frekuensi nafas  Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
 Pola nafas  Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung
1 : Memburuk – 5 : Meningkat selama 4 detik, tahan 2 detik kemudian
keluarkan dari mulut dengan bibir mecucu
Kriteria Hasil 1 2 3 4 5 selama 8 detik
 Produksi sputum  Anjurkan mengulangi tarik nafas dalam hingga 3
 Mengi kali
 Wheezing  Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah
 Mekonium tarik nafas dalam yang ke-3
(neonatus)
 Dispnea Kolaborasi
 Orthopnea  Kolaborasi pemberiam mukolitik atau
 Sulit bicara ekspektoran
 Sianosis
 Gelisah
1 : Meningkat – 5 : Menurun
Luaran tambahan Manajemen Jalan Nafas (I.01011)
Subjektif
 Dispnea
 Sulit bicara
 Ortopnea
Objektif
 Gelisah
 Sianosis
 Bunyi nafas menurun
 Frekuensi nafas berubah
 Pola nafas berubah
Kondisi Klinis Terkait
 Gullian barre syndrome
 Sklerosis multiple
 Myasthenia gravis
 Prosedur diagnostik
 Despresi sistem saraf pusat
 Cedera kepala
 Stroke
 Kuadriplegi
 Sindrome aspirasa mekonium
 Infeksi saluran nafas
Kontrol gejala L.010 Observasi
Pertukaran Gas  Monitor pola nafas
Respon Alergi Lokal  Monitor bunyi nafas tambahan
Respon Alergi Sistemik  Monitor sputum
Respon Ventilasi Mekanik
Tingkat Infeksi Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-
tilt dan chin-lift
 Posisikan semi-fowler atau fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakel
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forcep
McGill
 Berikan oksigen
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik
Pemantauan Respirasi (0.01014)
Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
nafas
 Minitor pola nafas
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan nafas
 Palpasi kesimetrisan ekpansi paru
 Auskultasi bunya nafas
 Monitor saturasi oksigen
 Manitor nilai AGD
 Monitor hasil X-Ray thorax

Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan