RUMAH SAKIT

PAMANUKAN MEDICAL CENTER

Jl.Raya Rancasari Km.4,35 Pamanukan Subang 41254
Tlp. (0260) 540033 Fax. (0260) 540088 Email : rumahsakitpmc@gmail.com

Formulir Evaluasi Praktik Profesional Berkelanjuatan

Nama PPA lainnya :

Unit :

Tanggal evaluasi : 15 November 2021

No Parameter SK K B SB
KINERJA PELAYANAN( PATIENT CARE )

1 Membina hubungan dengan pasien dan keluarga

2 Melakukan komunikasi interpersonal
3 Melakukan kolaborasi dengan profesi yang lain ( dokter dan
perawat)
4 Memberikan pendidikan pada pasien dan keluarga
Pengetahuan Profesional staf PPA lainnya dan staf klinis
lainnya
1 Memahami kompetensi profesionalnya
2 Memahami uraian tugas profesional nya
3 Mengikuti kegiatan ilmiah
4 Memahami tentang pedoman atau panduan dan SPO yang
berlaku tentang kegiatan frofesionalnya
PENERAPAN PRINSIP ETIKA
1 Menerapkan atau bersikap etik dalam menjalankan profesinya
2 Menunjukan sikap saling menghargai dalm tim pemberi asuhan
PENDOKUMENTASIAN KEGIATAN PROFESIONAL
STAF PPA LAINNYA
1 Mendokumentasikan semua kegiatan kegiatan profesionalnya
sesuai dengan ketentuan yang berlaku
2 Melaksanakan monitoring dan evaluasi berdasarkan dokumentasi
yang tersedia
KESELAMATAN PASIEN
1 Memahami dan melaksanakan identifikasi pasien
2 Memahami dan melaksanakan komunikasi efektif
3 Menerapkan prinsip prinsip Radiografer

Yang Menilai Yang dinilai

Kepala Unit

Jaka M. R, A.Md.Kes Delista Y, R., A.Md.Kes

 RUMAH SAKIT
PAMANUKAN MEDICAL CENTER
Jl.Raya Rancasari Km.4,35 Pamanukan Subang 41254
Tlp. (0260) 540033 Fax. (0260) 540088 Email : rumahsakitpmc@gmail.com

REKAPITULASI PEER ASESMENT

N Parameter SK K B SB TOTAL
O
1 Kinerja pelayanan
2 Pengetahuan Profesional Staf PPA lainnya dan
staf klinis lainnya
3 Penerapan prinsip etika
4 Pendokumentasian kegiatan profesional staf PPA
lain dan staf klinis lainnya
5 Keselamatan pasien
TOTAL

Keterangan :

N KRITERIA SKORING
O
1 Sangat Baik (SB) >95
2 Baik(B) 86 – 95
3 Cukup (C) 66 – 85
4 Kurang (K) 51 – 65
5 Sangat Kurang (SK) ≤50

Yang Menilai Yang dinilai

Kepala Unit

Jaka M. R, A.Md.Kes Delista Y, R., A.Md.Kes