BAB III

PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI ASUHAN GIZI

A. Skrining Gizi
NAMA :Ny. A (P) TGL. MRS : 28 September 2014
NO REGISTER : xxxxxxx TGL. SKRING : 29 september- 31 September 2014
UMUR : 32 thn RUANG/KELAS : Obstetri Kls I A
DIAGNOSA PENYAKIT : Post SC
ALERGI/TOLERANSI MAKANAN : -
FORMALIR KRINING GIZI
ANTTRO POMETRI DEWASA
BB : 57 TB : 150 Cm BBI : 49,9 kg IMT
Kg
BB/U : - TB/U : - BB/TB : - LLA/U : 97,47 (Status Gizi Normal)
No. KRITERIA PENILAIAN SKOR
1. Skor status gizi
 Obesitas :2
 Overweight / Gizi Lebih :1
 Normal / Gizi Baik :0 0
 Gizi Kurang :1
 Gizi Buruk :2
2. Skor Pemeriksaan Fisik Klinis
 Sulit menelan : (Ya/Tidak)
 Sulit mengunyah : (Ya/Tidak)
 Mual : (Ya/Tidak) Ya
 Muntah : (Ya/Tidak)
 Diare ≥ 3 hari : (Ya/Tidak)
 Oedema / Organomegali : (Ya/Tidak)
Keterangan :
 Tidak semua :0
 Ya (1 - 3 item) : 1 1
 Ya (4 – 6 item) : 2
3. Skor Pemeriksaan Asupan Makanan
 Asupan adekuat, tidak ada perubahan :0
 Asupan turun ( ringan ) ≥ 2 minggu, di banding sebelum sakit :1
 Asupan indekuat (defisit berat) ≥ 2 minggu :2

TOTAL SKOR 1

Kesimpulan
A. Total Skor = 0 ( Beresiko Rendah, ulangi skrining setiap 14 hari)
B. Total skor = 1 ( beresiko sedang, ulangi skrining setiap 7 hari )
C. Total skor ≥ 2 ( beresiko tinggi, lakukan asuhan gizi terstandar )

D. Cacatan : Pasien dengan Diet Khusus karena Diagnosa Penyakitnya (Contoh: DM, CRF,
CVA, Alergi, dll) dilakukan Asuhan Gizi Terstandar (NCP)